Reforma ochrony zdrowia w Polsce. Postanowienia, założenia, realizacja.

Ustawa o powszechnym ubezpieczaniu społecznym, która weszła w życie 1 stycznia 1999 roku w polskiej służbie zdrowia dokonał się reforma.

Protokół II Konferencji Szkoleniowej mówi o jej głównych założeniach. Konferencja miała miejsce 16 listopada 1998 roki.

Reforma służby zdrowia zbiegła się w czasie z reformą administracyjną i reformą samorządową.

Reforma ta była wprowadzana w trzech aspektach.

Najważniejsza reforma dotyczy kwestii finansowania. Wprowadzono kasy chorych, jako nowy system ubezpieczania społecznego. Świadczenia zdrowotne są wykupywane przez regionalne oddziały poszczególnych kas chorych. Następnie świadczy się usługi zdrowotne tym, których obejmuje powszechne ubezpieczenie zdrowotne, i których obejmuje świadczenie prowadzone przez kasę chorych.

Występują jeszcze inne źródła finansowania opieki zdrowotnej, kasa chorych jest tylko jednym z jej składników. Te inne źródła finansowania to przede wszystkim budżet centralny, pieniądze pochodzące z budżetu przekazane na działalność ministerstwa zdrowia i opieki społecznej. Te źródła mają za zadanie finansować pewne specyficzne świadczenia zdrowotne, te specjalistyczne, np. przeszczepy serca.

W tym systemie finansowania można wyróżnić jeszcze jedno pochodzenie finansów. Mianowicie chodzi tu o indywidualne wykupywanie świadczeń, dotyczą one tych zabiegów, których ubezpieczenie nie obejmuje, takich zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych jak np. operacja plastyczna.

Drugi, równie ważny aspekt reformy, to zmiany administracyjne, które wprowadziły trzy jednostki samorządu terytorialnego, powiaty gminy i województwa. W nowych, większych województwach utworzono aparat administracji rządowej. Na służbę zdrowia ma to wpływ w tym sensie, że przechodzi ona pod jurysdykcję samorządów, który ma kompetencje do decydowania o ochronie na terenie swojego funkcjonowania. Do tej pory wszelkie decyzje podejmowane były przez centrale administracji rządowej. Celem takich przekształceń były chęci zbliżenia opieki zdrowotnej do społeczeństwa, które miałoby mieć większy bezpośredni wpływ na tę dziedzinę w swoim miejscu zamieszkania poprzez wybory do władz powiatu.

I ostatnia płaszczyzna reform mająca bezpośredni wpływ na opiekę zdrowotną, to wprowadzenie niezależności dla zakładów opieki zdrowotnej. Zmiana jest o tyle istotna, że wprowadza dużą autonomiczność i samodzielność działaniach władz ośrodków zdrowia, szczególnie dotyczy to sfery finansowania, od tej pory to ośrodki mają same decydować o swoich finansach i otrzymały status osobowości prawnej, inaczej niż przed reformą, kiedy to wszystkie instytucje publiczne ograniczane były przepisami prawa budżetowego. Owe usamodzielnienie dotyczy zarówno gminnych i wiejskich ośrodków zdrowia, jak i specjalistyczne ośrodki lecznictwa otwartego, szpitale miejskie, powiatowe czy rejonowe, szpitale wojewódzkie i państwowe szpitale kliniczne. Na rzecz tych zmian najwięcej kompetencji traci wojewoda jako przedstawiciel organów rządowych, dotąd organ założycielski prawie wszystkich zakładów opieki zdrowotnej.

Od tamtej pory kompetencje administracji rządowej sprowadziły się do rejestrowania zakładanych zakładów opieki zdrowotnej i opiniowaniu decyzji dotyczących likwidacji bądź przekształcania zakładów opieki zdrowotnej przez jednostki samorządowe. W gestii wojewody jest również kontrola i nadzór nad zakładami i ludźmi wykonującymi zawody medyczne oraz pilnowanie czy nikt nie łamie prawa pacjentów i zabezpieczanie wszelkich potrzeb medycznych. Czyli główne zadania wojewody to nadzór, rejestracja i opiniowanie, natomiast dotychczasowe funkcje, które pełnił urząd wojewody przejmują samorządy terytorialne niższego szczebla.

Powiat, natomiast jako drugi w hierarchii samorządów terytorialnych bierze na siebie wszystkie państwowe i prywatne zakłady opieki zdrowotnej, czyli te specjalistyczne ośrodki wraz z przychodniami i szpitalami miejskimi, rejonowymi i ogólnymi. Pod swoją opiekę bierze również terenowe stacje sanitarno-epidemiologiczne.

Za publiczne zakłady opieki zdrowotnej od 1999 roku odpowiedzialność bierze gmina. Również za gminne i wiejskie ośrodki zdrowia, które do tej pory gmina zarządzała z polecenia, gdyż inne wiejskie i gminne ośrodki zdrowia są częścią składową całych zespołów opieki zdrowotnej, może, więc zaistnieć taka sytuacja, że cały zespół wraz ze szpitalem zostanie oddany pod opiekę powiatu. Gminy mają również prawo do przejmowania kontroli na podstawowymi ośrodkami opieki zdrowotnej, takimi jak przychodnie rejonowe. W przypadku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej, samorząd terytorialny, pod który podlegał dany zakład może przejąć jego majątek.

Innymi zadaniami, jakie przydzielone zostały samorządom terytorialnym w sprawie zakładów opieki zdrowotnej to, kontrola nad podległymi im zakładami, nakaz sprawowania nadzoru nad nimi i oceniania i opiniowania ich działalności, kontrola i ocena kierownictwa zakładów, nadawanie statusu zakładom, przyznawanie i dzielenie dotacji dla samodzielnych zakładów.

O nadaniu danemu ośrodkowi statusu zakładu opieki zdrowotnej decyduje Rada Społeczne i przedstawia swoją decyzję odpowiedniemu organowi samorządowemu.

Samorząd również nadaje relacjom z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej status stosunku pracy.

Wtedy taki zakład posiada już osobowość prawną i sam działa i kontroluje swoje finanse.

Reasumując do najważniejszych zmian należy kilka kwestii. Do momentu przeprowadzenia tych trzech reform źródłem finansowani opieki zdrowotnej był budżet państwa. Podatki płacone przez obywateli zasilają kasę budżetową. Pochodzące z budżetu środki były dzielone według potrzeb i kierowane do instytucji publicznych a więc do policji, do wojska, na oświatę, służbę zdrowia i wiele innych celów. Wynik był taki, że finanse zawsze były bolączką budżetowych instytucji. Ustawodawcy chcieli, aby w tym nowym systemie, w którym obowiązują składki na ubezpieczenie zdrowotne część wpływów pieniężnych nie trafiało najpierw do budżetu a potem do kas ośrodków zdrowia, tylko żeby bezpośrednio trafiały do ośrodków zdrowia.

Zakłady stopniowo mają się uniezależniać i tworzyć własną politykę zarządzania finansami kadrami i strukturami na wzór nowoczesnych przedsiębiorstw. Pomóc w osiągnięciu celu mają wyspecjalizowani menadżerowie zajmujący się tą dziedziną. Są oni pracownikami zatrudnionymi przez samorządy terytorialne, które przejęły majątki samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej. Miało to na celu zmotywowanie dyrektorów-menadżerów do jak najlepszego zarządzania placówkami, tak, aby osiągały one zyski i jak najpełniej wypełniały swoje obowiązki wobec społeczeństwa. Mają starać się o jak najlepszą opiekę zdrowotną przy równoczesnym, efektywnym gospodarowaniu środkami finansowymi. Świadczenia usług zdrowotnych mają działać na zasadzie towaru, który się sprzedaje. Im lepszej jakości świadczenie tym więcej interesantów będzie korzystało z usług określonej placówki, a za tym idą większe pieniądze z Kasy Chorych. Pieniądze otrzymane z Kas Chorych zakłady same rozdysponują i zainwestują w ich zdaniem najważniejsze elementy, które w przyszłości poprawią funkcjonowanie ośrodka. Mogą np. zaopatrzyć się w nowy sprzęt bądź zatrudnić wykwalifikowaną kadrę. W ten sposób zarządzane zakłady miały zacząć same na siebie zarabiać w zależności od swoich osiągnięć przy równoczesnej poprawie jakości świadczonych usług. Także, zyskać miał na tym nie tylko sam ośrodek, ale i pacjenci.

O złożoności i rodzaju zabiegów przeprowadzanych przez dany ośrodek świadczyć ma tzw. poziom referencyjny, jaki każdy szpital ma określony. Występować miały trzy różne poziomy referencyjne w zależności od poziomu, trudności i skomplikowania zabiegów tam wykonywanych. Usługi wykonywane w ośrodku o najwyższym poziomie referencyjnym SA relatywni usługami najdroższymi, dlatego skierowanie do szpitala o najwyższym poziomie referencyjnym zależne będzie od rodzaju choroby pacjenta. Za takie leczenie, na które pacjent dostał skierowanie finansowo odpowiada Kasa Chorych. W ten sposób można podzielić i nadać poziomy referencyjne poszczególnym rodzajom ośrodków. I tak szpitale powiatowe mają nadany poziom referencyjny pierwszy, najniższy, drugi poziom referencyjny mają szpitale wojewódzkie, natomiast trzeci poziom najwyższy posiadają kliniki. Organ, który zawiera umowy ze szpitalami o świadczenie usług to Kasa Chorych. Kasa, jako podmiot samorządny jest reprezentantem ubezpieczonych pacjentów i posiada osobowość prawną.

Realizacją zadań z obszaru ubezpieczenia zdrowotnego zajmują się:

Regionalne Kasy Chorych, jest ich 16 w tym 32 oddziały. Każda Kasa terytorialnie obejmuje swoim działaniem nie mniej niż milion mieszkańców.

Branżowe Kast Chorych, czyli te, którym podlegają wszystkie służby mundurowe.

Krajowy Związek Kas Chorych w skład, którego wchodzą wszystkie Kasy Chorych.

Kasy Chorych mają prawo również tworzyć swoje oddziały terenowe. Każda Kasa posiada osobowość prawną, jest instytucją samorządną i niezależną reprezentującą ludzi ubezpieczonych.

Do podstawowych zadań Kas Chorych należy:

-wszelkie działania z obszaru ubezpieczenia zdrowotnego

-prowadzeni rejestracji osób, które obejmuje ubezpieczenie, stwierdzanie i aktualizowanie tych stwierdzeń, co do prawa korzystania osób ubezpieczonych ze świadczeń zdrowotnych

-analiza spełnienia powszechnego obowiązku ubezpieczania

-kontrola, nadzór i administrowania finansami Kasy

-uchwalanie strategii zarządzania finansami

-zawieranie umów o wykonywanie usług na rzecz ubezpieczonych

-kontrola i finansowanie umów oraz nadzór nad wywiązywaniem się ze swoich obowiązków usługodawców

-tworzenie terenowych oddziałów Kas i kierowanie tymi oddziałami

Rada Kas Chorych i Zarząd Kas Chorych to organy uchwałodawcze i wykonawcze Kas Chorych. Podstawową jednostką w strukturach Kas Chorych jest Regionalna Kasa Chorych. Regionalna Kasa działa na terenie, na którym mieszka nie mniej niż 1 milion mieszkańców. 16 Kas Regionalnych, jakie istnieją w Polsce obejmują swoim zasięgiem takie obszary jak wszystkie 16 województw. Do Regionalnej Kasy może zapisać się każdy człowiek, który podlega powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i zamieszkuje dany teren. Jeżeli natomiast osoba ubezpieczona mieszka poza zasięgiem danej Kasy, ale chce się do niej zapisać Kasa ma obowiązek takiego członka przyjąć na jego wniosek.

Każda osoba podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu należy, więc do tej Kasy Chorych, która swoim zasięgiem działania obejmuje miejsce zamieszkania danej osoby bądź na swój wniosek dana osoba może zapisać się di innej Kasy. Sejmik wojewódzki powołuje Rade Regionalnej Kasy Chorych w skład, której może wejść osoba ubezpieczona i podlegająca pod daną Kasę z terenu, na którym działa określona Kasa Chorych. Liczba członków Rady Kasy nie może być większa niż 21. Występuje tu również kadencyjność, czas trwania powołanej Rady trwa 4 lata aż do czasu powołania nowej i jej pierwszego posiedzenia. Każdy członek Rady może zostać z niej usunięty przed końcem kadencji. Pierwsze posiedzenie nowej Rady zwołuje marszałek województwa właściwy dla terenu, na jakim działa Kasa.

Rada Regionalnej Kasy Chorych spełnia kilka funkcji. Tworzy statut właściwej dla siebie Kasy, powołuje i odwołuje dyrektorów Kasy Chorych, wyłania spośród siebie reprezentanta do Krajowego Związku Kas Chorych, na wniosek wybranego przez siebie dyrektora wyłania dyrektora do spraw medycznych, ustala założenia i zasady zarządzania finansami instytucji, przyjmuje i opiniuje czasowe sprawozdania finansowe, uchwala również główne priorytety działalności Kasy i sprawdza i opiniuje roczne i kwartalne sprawozdania z działalności Kasy.

W skład Zarządu Kasy Chorych wchodzą dyrektorzy plus od dwóch do pięciu członków, wraz z zastępcami dyrektora. Zarząd jest reprezentantem Kasy w warunkach zewnętrznych oraz posiada wszystkie te kompetencje, które nie należą do kompetencji Rady Kasy. Główne zadania Zarządu to: realizowanie projektów i uchwał Rady, sporządzanie projektu planu działania Kasy Chorych, sporządzenie planu finansowego Kasy, realizacja projektu planu działania i planu finansowania Kasy chorych, zarządzanie i kierowanie środkami finansowymi, lokowanie środków finansowych, zarządzanie mieniem Kasy, tworzenie rezerw finansowych, sporządzanie rocznych i kwartalnych sprawozdań z realizacji planów oraz sporządzanie roczne i kwartalne sprawozdań dotyczących zarządzania finansami Kasy, pertraktowanie warunków umów ze świadczeniodawcami, zawieranie oraz kontrola realizacji tych umów, roczne sprawozdania prognozowania zysków lub strat sporządzane dla Rady Kasy, sporządza i prezentuje plan ambulatoryjnej ochrony zdrowotnej Radzie Kasy.

Kasy Chorych mają również wspólny organ, jest to Krajowy Związek Kas Chorych. Związek działa w interesie wszystkich Kas i reprezentuje je wobec innych instytucji takich jak, Sejm, Senat i innych organów administracji rządowej. Krajowy Związek Kas Chorych pomaga poszczególnym Kasom wywiązywać się ze swoich obowiązków, przede wszystkim po zasięgnięciu opinii Rady Związku Krajowego określa założenia i warunki wzajemnej kooperacji. Chodzi tu głównie o warunki świadczenia usług zdrowotnych, ich poziomu, jakości, rozpatruje również ewentualny wzrost kosztów świadczeń, reguluje dostępność do świadczeń. Związek także ustala warunki rozliczania z usługodawcą, oraz warunki nadzoru nad realizacją umów. Związek przygotowuje również sprawozdanie z działalności Kas Chorych na potrzeby Sejmu i Senatu oraz Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.

Branżowe Kasy Chorych powołuje i likwiduje Rada Ministrów, stosując rozporządzenie, przy wcześniejszych konsultacjach z Radą Krajowego Związku Kas. Wniosek zostaje rozpatrywany, gdy deklaracje powstania takiej Kasy podpisze i wyrazi chęć stworzenia jej nie mniej niż 500 tysięcy osób. Rząd w takim przypadku definiuje nazwę i określa siedzibę takiej branżowej Kasy Chorych. Formułuje również system działania Kasy, jej zakres działania, funkcje jej organów, zasady powoływania i odwoływania władz Kasy, zasady przyjmowania członków, nie zapominając przy tym o wolnym wyborze, co do wyboru Kasy.

W momencie likwidacji branżowej Kasy Chorych, jej członkowie automatycznie przechodzą do Regionalnej Kasy. Od 2002 roku każdy ubezpieczony ma możliwość płacenia składek na ubezpieczenie w instytucji innej niż Kasa Chorych. Instytucja taka dział na bazie innych przepisów o ubezpieczaniu zdrowotnym. Instytucja inna niż Kasa Chorych może działać w sferze ubezpieczania zdrowotnego, gdy: gwarantuje zakres świadczeń zdrowotnych nie mniejszy niż ten, który jest gwarantowany przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne, gwarantuje ubezpieczenie każdej chętnej osobie nie bacząc na elementy ryzyka, nie zmienia wysokości składek z powodu wysokości ryzyka, swą działalnością obejmuje całą Polskę a składki nie zależnie od regionu są takie same, ubezpieczenie osoby opłacającej składki obejmuje również członków jego rodziny. Kiedy dana instytucja spełni te warunki musi jeszcze uzyskać aprobatę na prowadzenie tego typu działalności od Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Instytucja zajmująca się ubezpieczaniem zdrowotnym podlega kontroli Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Urząd ten może również w każdej chwili zakazać dalszego prowadzenia działalności instytucji, w przypadku nie wywiązywania się ze swoich zadań zgodnie z zawieranymi umowami i nie stosowania bądź nie realizowania wyżej wymienionych warunków, lub nie zapewnia pacjentom tych świadczeń, które gwarantowane są przez ustawę.

Fakt, iż na rynku usług zapewniania ubezpieczeń społecznych pojawiły się instytucje inne niż Kasy Chorych miały nie doprowadzić do monopolizacji tego sektora przez jedną instytucje, pomóc to miało również w konkurencyjności, która niewątpliwie wpływać miała na poziom świadczenia usług z korzyścią dla pacjentów. Wprowadzenie tego typu instytucji ma na celu również danie możliwości wyboru przez osoby ubezpieczone świadczeniodawcy, który wykonuje świadczenia na podobnym poziomie i zapobieganiu wybiórczemu traktowaniu osób o niskim poziomie ryzyka.

Przedstawione racje, co do słuszności projektu ustawy dot. "zmiany ustawy o powszechnym ubezpieczaniu zdrowotnym" zwrócony do Sejmu RP 21 kwietnia 1998 roku:

Źródła dochodów Kas Chorych są zróżnicowane: są nimi m. in.: przede wszystkim składki osób ubezpieczonych, wpływy z lokat i papierów wartościowych emitowanych i zagwarantowanych przez państwo, odsetki należne od nieterminowo płaconych składek, darowizny, przychody z wyrównania finansowego, gdyż Kasy biorą udział w wyrównaniu finansowym pomiędzy Kasami, ponieważ występuje duże zróżnicowanie przychodów i kosztów.

Koszty, jakie ponoszą Kasy Chorych: koszty związane z samą działalnością Kas i oddziałów im podległych, głównie koszt utrzymania nieruchomości, wypłata wynagrodzeń dla pracowników, diety i koszty delegacji, tworzenie rezerw finansowych, utrzymanie Krajowego Związku Kas Chorych, zwroty kosztów usług świadczonych przez inne Kasy Chorych lub inne instytucje, odszkodowania.

Przychody, jakie uzyskują Kasy Chorych generalnie przeznaczane są na pokrywanie wszelkich kosztów i inwestowanie pieniędzy na rzecz Kas. Każda Kasa tworzy swój fundusz rezerwowy, który przeznaczany jest w szczególności na pokrywanie strat i różnic, jakie wynikają z mniejszych przychodów w porównaniu z większymi rozchodami środków finansowych. Fundusz rezerwowy to 1 % z całości przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne w skali jednego miesiąca. Kasy Chorych mają obowiązek inwestowania swoich środków albo w papiery wartościowe gwarantowane bądź emitowane przez Skarb Państwa, albo lokowanie ich na rachunkach bankowych. W bankach lokują swoje środki te ośrodki, których środki własne wynosiły nie mniej niż 100 mln. Złotych, Złotych ten sposób, żeby środki pieniężne były bezpieczne i jednocześnie zachować ich płynność.

Kasa Chorych w żadnym wypadku nie może prowadzić działalności gospodarczej, nie może również być właścicielem zakładu opieki zdrowotnej ani prowadzić takiego zakładu, nie może być w żaden sposób powiązany finansowo z zakładem opieki zdrowotnej, posiadać jej akcji czy być udziałowcem.

Kasa Chorych może wziąć pożyczkę od sejmiku wojewódzkiego, właściwego dla miejsca funkcjonowania Kasy, w momencie kłopotów finansowych.

Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne to 7,5 % podstawy wymiaru składki. Podstawa wymiaru składki w tym wypadku oznacza podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne, a w przypadku tych, którzy nie płacą tych składek bierze się pod uwagę dochód ubezpieczonego, czyli np., wysokość emerytury czy renty.

Kto podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu:

- te osoby, które objęte są ubezpieczeniem społecznym, rolnicy, osoby prowadzące własną działalność gospodarczą i ci pracownicy, którzy stosunek pracy opierają o umowę zlecenie bądź o umowę agencyjną wraz z członkami ich rodzin

- pracownicy rolniczych spółdzielni produkcyjnych, kółek rolniczych, duchowni, przedstawiciele wolnych zawodów np., twórcy czy artyści, adwokaci i inne osoby z dochodów, których pobierana jest składka ZUS

- wszystkie służby mundurowe, czyli żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, zawodowi, nadterminowi, policjanci, Pracownicy Urzędu Ochrony Państwa, Służby Celnej, Więziennej i Państwowej Straży Pożarnej

- parlamentarzyści, prokuratorzy i sędziowie

- emeryci i renciści, osoby pobierające wynagrodzeni a będące w stanie spoczynku, oraz osoby otrzymujące uposażenie po zwolnieniu ich ze służby

- dzieci i uczniowie, nauczyciele, studenci, doktoranci, słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, młodzież powyżej 15 roku życia, która pobiera stypendium sportowe nieubezpieczona z innego tytułu

- osoby bezrobotne, osoby na zasiłku przedemerytalnym lub świadczeniu przedemerytalnym, osoby otrzymujące socjalną rentę, wszelkiego rodzaju zasiłki z pomocy społecznej

- ci kombatanci i weterani, których nie obejmuje ubezpieczenie społeczne w Polsce lub nie otrzymują emerytury czy renty

- osoby przebywające na urlopie wychowawczym , które nie pozostają tylko na utrzymaniu osoby ubezpieczonej

- rolnicy i domownicy rolników, którzy nie są ubezpieczeni z innego podawanego wcześniej tytułu ubezpieczenia i nie są objęci ubezpieczeniem społecznym dla rolników

- obcokrajowcy przebywający w Polsce i legitymujący się kartą stałego bądź czasowego pobytu, która została im wydana jako uchodźcom

Te osoby, które nie podlegają pod obowiązkowe ubezpieczenie społeczne mogą na własny wniosek i indywidualnie się ubezpieczyć w określonej Kasie Chorych, kwota ubezpieczenia ustalana jest w takim przypadku na podstawie deklarowanych miesięcznych dochodów, jednak kwota nie może być niższa od wynagrodzenia przeciętnego.

Obywatele innych państw, którzy nie posiadają statusu uchodźcy a wraz z tym karty stałego czy też czasowego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie mogą się ubezpieczyć. Ubezpieczyć nie mogą się także osoby pracujące w nie polskich placówkach dyplomatycznych, konsulatach, misjach i międzynarodowych instytucjach, chyba, że inaczej stanowi umowa międzynarodowa wcześniej przyjęta przez RP.

Za osobę ubezpieczoną uważa się taką osobę, która zgłoszona została do właściwej Kasy Chorych i terminowo reguluje składki na ubezpieczenie zdrowotne. Taka osoba wraz z rodziną ma prawo do korzystania ze świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoby, które są na wyłącznym utrzymaniu osoby ubezpieczonej i mają prawo do korzystania ze świadczeń to:

- dzieci własne lub dzieci współmałżonka, dzieci adoptowane bądź pod wyłączną opieką np. wnuk czy dzieci z zastępczych rodzin, do 18 roku życia, w sytuacji, gdy dziecko uczy się do 26 roku życia, w przypadku osoby niepełnosprawnej- nie ma ram wiekowych

- małżonek

- krewny mieszkający we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest ubezpieczony.

Możliwość korzystania z usług zdrowotnych w ramach Kasy Chorych przestaje być możliwe w 30 dni po wystąpieniu z Kasy Chorych, chyba, że taka osoba wcześniej przepisała się do innej Kasy.

Kwota, jakiej podlegają rolnicy płacąc składki na ubezpieczenie zdrowotne to tyle ile wynosi cena połowy kwintala żyta ze wszystkich hektarów użytków rolnych przeliczeniowych w danym gospodarstwie rolnym. Cena ta jest ustalona do celów wymiaru podatku rolnego. Oprócz tego istotą wymiaru składki rolników prowadzących specjalne działy produkcji rolnych jest oświadczona wcześniej kwota taka sama jak ustalony dochód podlegający opodatkowaniu dochodowym od osób fizycznych.

Rok po stosowaniu warunków stanowionych przez ustawę, Rada Ministrów ma obowiązek przedstawić roczne sprawozdanie Sejmowi z zasad funkcjonowania i działania ustawy w praktyce oraz z ewentualnymi propozycjami, co do zmiany wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Do końca roku 2001 decyzję o zmianie składki na ubezpieczenie zdrowotne można było podjąć jedynie w drodze ustawy, natomiast już od początku 2002 roku taką decyzję mogą podjąć członkowie danej Kasy Chorych w drodze bezpośredniej, czyli w referendum.

Nowy system nie wpływa na kieszeń podatnika, gdyż nowe zasady finansowania nie obciążają dodatkowo podatników. Składkę na ubezpieczenie zdrowotne każdy podatnik może odliczyć sobie od podatku dochodowego. Zaliczka wpłacana, co miesiąc na podatek będzie pomniejszana o sumę składki na ubezpieczenie zdrowotne. Taka forma odliczenie od podatku dochodowego dotyczy zarówno osób rozliczających się z Urzędem Skarbowym na zasadach ogólnych, jak i tych, którzy rozliczają się w formie podatku zryczałtowanego. W rocznym rozliczeniu podatkowym wszystkie koszty poniesione na składki na ubezpieczenie zdrowotne zostaną dodane i odejmuje się je od podatku w takiej wysokości, w jakiej koszty zostały rzeczywiście poniesione.

Pieniądze, które pochodzą ze składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego są lokowane i rejestrowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Następnie od razu, ale nie później niż trzy dni robocze od dnia wpłaty na ubezpieczenie zdrowotne, ZUS i KRUS przekazują pieniądze pobrane ze składek na ubezpieczenie zdrowotne wraz z odsetkami do określonej Kasy Chorych.

Pieniądze nie trafiają bezpośrednio do Kas Chorych, tylko za pośrednictwem KRUS i ZUS, ponieważ uznano, że łatwiej i przejrzyściej będzie pobierać nie tylko składki na ubezpieczenie zdrowotne, ale i składki emerytalno-rentowe, od wypadków przy pracy, chorobowe i inne i przekazywać je do jednej centralnej instytucji, która prowadzi system ewidencji i przy pomocy tego samego programu kontroluje i monitoruje wszystkie te składki. Takie działanie jest bardziej ekonomiczne i pozwoli na łatwiejsze przejęcie przez ubezpieczenie zdrowotne wypłacania zasiłków chorobowych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego mają otrzymywać refundacje wydatków ze składek na ubezpieczenie zdrowotne odpowiednio 0,5 %-ZUS i 0,25 KRUS.

Przeważnie składki na ubezpieczenie społeczne nie pokrywa sama osoba ubezpieczona. Osoba pracująca w oparciu o umowę o pracę, osoby otrzymujące uposażenie a będące w stanie spoczynku, osoby otrzymujące uposażenie rodzinne bądź osoby otrzymujące uposażenie a zwolnione ze służby nie odprowadzają same składki, tylko wykonuje to w ich imieniu tzn. oblicza i odprowadza zatrudniający.

Natomiast za osoby pracujące na umowę zlecenie lub umowę agencyjną składki oblicza i odprowadza zleceniodawca

Za bezrobotnych, którzy korzystają z zasiłku bądź stypendium i za osoby korzystające z zasiłków przedemerytalnych lub świadczeń przedemerytalnych składki pobiera, oblicza i odprowadza w ich imieniu określony urząd pracy.

Spółdzielnia odprowadza i wpłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne za te osoby, które objęte są ubezpieczeniem społecznym członków spółdzielni kółek rolniczych i rolniczych produkcyjnych spółdzielni.

Za osoby pobierające emeryturę lub rentę składki płaci z ich uposażenia, ZUS, KRUS bądź inna instytucja odpowiedzialna za wypłacanie renty czy emerytury danemu ubezpieczonemu. Za osobę prowadzącą własną działalność gospodarczą

Za te osoby, które pracują u osób prowadzących własną działalność gospodarczą składkę oblicza, odprowadza z uposażenia pracownika i wpłaca osoba prowadząca działalność gospodarczą.

Za rolników składki opłaca KRUS.

Za bezrobotnych bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych składki płaci określony Urząd Pracy.

ZUS opłaca składki za osoby pobierające zasiłek wychowawczy.

Za osoby otrzymujące socjalną rentę, stałe zasiłki, okresowe zasiłki od pomocy społecznej składki ta instytucja, która owe renty czy zasiłki przyznaje.

Za duchownych, nie licząc tych, którzy podlegają pod podatek dochodowy od osób fizycznych i podatek zryczałtowany, składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadza Fundusz Kościelny, który jest dotowany przez budżet państwa.

Płatnik odprowadzający składki na ubezpieczenie zdrowotne za terminowe wywiązywanie się ze swoich obowiązków ma prawo otrzymywać wynagrodzenie wynoszącego 0,1 % wysokości odprowadzanych składek.

Osoby ubezpieczone z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego mają prawo korzystać z tych świadczeń, które mają na celu:

- zachowanie dobrego stanu zdrowia i zapobieganie urazom i chorobom

- wcześniejsze wykrywanie chorób

- leczenie chorób

- zapobieganie i ograniczanie niepełnosprawności

Kasa Chorych ma obowiązek zapewnić swoim ubezpieczonym:

-badania lekarskie

- porady lekarskie

- leczenie domowe lub szpitalne, leczenie w razie zaistnienia potrzeby udzielenia pomocy doraźnej i leczenie ambulatoryjne

- rehabilitację

- opiekę pielęgniarską

- opiekę nad kobietą w ciąży, w czasie porodu i połogu, opiekę nad płodem i nad noworodkiem

- opiekę profilaktyczną

- wyposażenie w medykamenty

- orzekać o stanie zdrowia pacjenta

- opiekę hospicyjną

Kasa Chorych nie zapewnia osobie ubezpieczonej:

- tych świadczeń, które finansowane są według innych zasad, dotyczy to również medycyny pracy

- wydawania orzeczeń dotyczących zdolności do prowadzenia zmechanizowanych pojazdów i innych orzeczeń wydawanych na wniosek ubezpieczonego, chyba, że związane są z dalszym leczeniem, rehabilitacją, nauką, uczestnictwem dzieci, młodzieży, studentów, słuchaczy, ciała pedagogicznego w zorganizowanych wycieczkach czy wypoczynku oraz, gdy nie są wystawiane do uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego

- pobytu w sanatoriach i uzdrowiskach chyba, że osoba korzystająca z takich miejsc została tam skierowana

- usług stomatologicznych, poza podstawowymi

- wszelkich ochronnych szczepień chyba, że tych wyznaczonych przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej

- usług innych niż te standardowe, takich jak np. operacje plastyczne, zabiegi kosmetyczne a nie są wymuszone wadą wrodzoną lub chorobą, i innych usług poza tymi podstawowymi, szczegółowy wykaz tych usług, które należy pokryć z własnych środków znajduje się w rozporządzeniu wydanym przez ministra Zdrowia

- specjalistycznych operacji jak np. przeszczep serca, szpiku kostnego itp., koszty tych świadczeń pokrywane są z budżetu państwa a zasady i warunki ich przyznawania można znaleźć w rozporządzeniu Ministra Zdrowia

Poza tym Kasa Chorych nie refunduje kosztów poniesionych tytułem leczenia poza granicami RP, chyba, że inaczej stanowiłaby umowa międzynarodowa przyjęta w Polsce. Minister Zdrowia może skierować pacjenta na leczenie bądź badanie nie wykonywane w Polsce za granice i takie działanie refunduje budżet państwa. Kasa Chorych nie zwraca również kosztów pobytu z ośrodku opiekuńczo-leczniczym czy ośrodku pielęgnacyjno-opiekuńczym. Wydatki te opłacane są na bazie odrębnych norm.

Każdy ubezpieczony może sam wybrać lekarza rodzinnego lub podstawowej opieki, spośród tych lekarzy, którzy współpracują z daną Kasą Chorych. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego to taki lekarz, który ma podpisaną umowę z określoną Kasą Chorych na świadczenie usług medycznych. Można, więc wybrać spośród tej grupy lekarzy, którzy mają podpisaną umowę z właściwą dla miejsca zamieszkania bądź właściwą dla przynależności Kasą Chorych. Podstawowego lekarza można zmieniać nie częściej niż raz na pół roku, chyba, że wcześniej, ale wiąże się to od razu z konsekwencjami finansowymi. Jeżeli ktoś zdecyduje się na zmianę lekarza wcześniej niż pół roku od wyboru poprzedniego i odbędzie się to bez zgody Kasy Chorych, wtedy taki ubezpieczony musi wpłacić opłatę rejestracyjną, która wynosi 2,5 % przeciętnego wynagrodzenia.

Ubezpieczony może wybrać lekarza specjalistę spośród tych lekarzy, którzy współpracują z właściwą Kasą Chorych, do której zapisany jest ubezpieczony. Usługi specjalistyczne ambulatoryjne są świadczone ubezpieczonemu na podstawie wystawionego skierowania przez lekarza współpracującego z Kasą Chorych. Bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielane są świadczenia:

- ginekologiczne i położnicze

- stomatologiczne

- dermatologiczne i wenerologiczne

- onkologiczne

- psychiatryczne

- okulistyczne

- osobom zakażonym HIV

- związane z leczeniem odwykowym, ośrodki leczenia uzależnień, alkoholowych, tytoniowych, psychotropowych

- osobom chorym na gruźlicę

- kombatantom w ramach chorób związanych za wojną

- będące wynikiem leczenia po wypadkowego, po urazowego w wyniku, czego zagrożone jest życie

- związane z porodem

Te świadczenia zdrowotne, które udzielane nie są na podstawie skierowania wydawanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, ale wymagają takiego skierowania opłaca sam ubezpieczony. Lekarz kierujący do specjalisty ma obowiązek pokazać pacjentowi listę tych specjalistów, którzy są lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego, zdrowotnego pacjent może wybrać, do kogo chce pójść.

Osoba ubezpieczona może korzystać bezpłatnie z podstawowych usług świadczonych przez lekarza stomatologa oraz może korzystać z podstawowych materiałów stomatologicznych- lista znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

W przypadku, gdy leczenie ambulatoryjne jest nie skuteczne i osoba ubezpieczona wymaga leczenia szpitalnego ma do niego prawo, a skierowania wydaje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Pacjent ma prawo wybrać według swojego uznania szpital, w którym chce być leczony spośród szpitali o tym samym poziomie referencyjnym. Podział referencyjny szpitali to podział według poziomu i rodzaju świadczonym w nich usług i został przeze mnie opisany wcześniej, a lista podziału szpitali ze względu na referencja dostępna jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. W przypadku wybrania przez pacjenta szpitala o wyższym poziomie referencji, musi pokryć on związane z różnicą koszty.

Bez wcześniejszego skierowania szpitale udzielają świadczenia zdrowotne w przypadku wypadku, urazu, zatruć, stanów zagrożenia życia, porodu oraz w przypadku przymusowej hospitalizacji.

Ubezpieczony może również wybrać pielęgniarkę, położną bądź inną osobę, która świadczy usługi zdrowotne. Świadczenie zdrowotne, które wymaga skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego a takiego skierowania osoba nie posiada, to ta osoba zobowiązana jest pokryć koszty świadczeń. Każdy ubezpieczony dobrowolnie może wybrać Kasę Chorych.

W przypadku pobytu osoby ubezpieczonej poza obszarem funkcjonowania Kasy Chorych, do której należy, w razie zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia usługi zdrowotne świadczy zakład opieki zdrowotnej lub lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z którym Kasa Chorych właściwa dla miejsca pobytu osoby, podpisała umowę o udzielaniu tego typu świadczeń zdrowotnych. Wydatki związane z udzielaniem takich świadczeń rozliczane są bezpośrednio pomiędzy Kasą Chorych, która zapłaciła za świadczenia a Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony.

Osoba ubezpieczona może domagać się pokrycia wydatków przez Kasę Chorych, do której należy, w przypadku zachorowania, urazu, wypadku, zatrucia bądź w przypadku nagłej potrzeby leczenia szpitalnego i uzyskania świadczeń zdrowotnych od innego zakładu lub lekarza , który nie ma podpisanej umowy z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony. Wysokość takiego zwrotu wynosi tyle ile przeciętnie takie świadczenie kosztuje w danej Kasie Chorych, aby taki zwrot otrzymać ubezpieczony musi wykazać, iż nie miał możliwości skorzystania ze świadczeń udzielanych przez lekarza lub zakład związany z daną Kasą Chorych.

Osoba ubezpieczona ma prawo do świadczeń usług związanych z rehabilitacją mającą na celu nie dopuszczenie do niepełnosprawności ubezpieczonego lub jej zlikwidowania, uniknięcia czy łagodzenia i eliminowania skutków. Kasa Chorych gwarantuje osobie ubezpieczonej wszystkie potrzebne świadczenia dotyczące leczenia rehabilitacyjnego biorąc pod uwagę skierowanie wystawione prze lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoba ubezpieczona może również korzystać z różnego rodzaju badań diagnostycznych, również z zakresu analityki medycznej, na bazie skierowania wystawianego przez lekarza, który ma kontrakt z daną Kasą Chorych. Usługi te są świadczone bezpłatnie bądź za zryczałtowaną opłatą. Wykaz tych badań, zasady i warunki korzystania z tych świadczeń jak i wszelkie kwestie dotyczące opłat zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia.

Podstawowe, uzupełniające i inne potrzebne pacjentowi leki wydawane są w oparciu o recepty. Leki elementarne i recepturowe wydawane są za wniesieniu opłaty zryczałtowanej, natomiast leki uzupełniające wydawane są ze zniżką 50% lub 70 %.

Odpowiednie rozporządzenie wydane przez Ministra Zdrowia zawiera spis leków podstawowych i uzupełniających, wysokości opłat i zniżek za pozostałe rodzaje leków.

Recepty na leki podstawowe materiały medyczne potrzebne osobie ubezpieczonej, można otrzymać albo od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, albo od lekarza który nie jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, ale posiadającego prawo do wykonywania zawodu lekarza i mającego podpisaną umowę z Kasą Chorych, która zezwala mu na wypisywanie takich recept.

W 1991 roku w Polsce wprowadzono testowy system rejestrowania usług medycznych. Rejestr Usług Medycznych (RUM)- bo taką nazwę nosi ten system- wprowadzono pilotażowo w kilku tylko rejonach kraju. Elementy składowe systemu to dokumenty, czyli książeczka RUM lub karta RUM, zbiory różnych informacji medycznych, finansowych i epidemiologicznych oraz siedziba Rejestru Usług Medycznych. RUM to nowoczesny system zbierania i rejestrowania, szacowania i testowania różnych usług medycznych.

Artykuł 18 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wyraźnie określa na podstawie, jakich dokumentów stwierdza się, iż dana osoba jest osobą ubezpieczoną. I tak dowodem na to, że osoba objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym jest identyfikacyjna karta ubezpieczenia zdrowotnego, która powinna zawierać nazwisko, imię, PESEL, datę i miejsce urodzenia oraz miejsce zamieszkania.

System Rum jednak nie został, jak początkowo zakładano wprowadzony do powszechnego użytku w całym kraju. Następne rządy nie akceptowały takiego rozwiązania i uważały ten system za nieefektywny i nie dopasowany do wymogów. W końcu system Rejestru Usług Medycznych, który nie spełniał kryteriów został wycofany i zastąpiony nowym systemem nazwanym START, czyli Standardy Rozliczania Transakcji Medycznych.

Cała struktura, biura i organizacja RUM została zaadaptowana na potrzeby Kas Chorych. Kasy Chorych nie licząc ich podstawowej funkcji, czyli zawierania umów na świadczenie usług medycznych, miały również refundować te leki, które są wydawane z aptek. Recepty wydawać może wyłącznie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub inny lekarz, który spełnia odpowiednie warunki i ma podpisaną umowę z Kasą Chorych. Zgodnie z przepisami apteka otrzymuje zwrot za ceny lekarstw wydanych bezpłatnie, za opłatą zryczałtowaną bądź za częściową opłatą osobie ubezpieczonej. Zwrot apteka dostaje tylko, gdy przedstawi Kasie Chorych wszystkie recepty, na które wydała leki i na które obowiązuje refundacja.

Zgodnie z reformą ochrony zdrowia w Polsce zmieniły się także wygląd i zasady refundacji recept. Recepty zielone traciły swoją ważność do końca roku 1998. Recepty z numerem MZ/POM-31, czyli białe, MZ/POM-33, czyli różowe, MZ/POM-34, czyli z niebieskim paskiem i MZ/POM-35 ważne były tylko do 20 stycznia 1999 roku. I w ten sposób te recepty, które były wystawione po 3 grudnia 1998 roku mogły być bez problemu realizowane. Nawet na początku 1999 roku przez pierwsze dwa tygodnie stycznia realizowane wszystkie rodzaje recept, nawet, jeżeli nie miało to swojego uzasadnienia w prawie.

Po tych tymczasowych rozwiązaniach wszystkie recepty musiały już mieć w lewym górnym rogu zaznaczony numer, który określał świadczeniodawce. Na początku numer mógł być wpisywany ręcznie zaraz pod pieczątką świadczeniodawcy. Na receptach tzw. RUM-owskich wydanych w grudniu 1998 roku mogło być wypisanych pięć różnych rodzajów leków czy preparatów, natomiast na MZ/POM-35 można już było wypisać tylko jeden element.

Od tamtej pory każda recepta powinna zawierać wiek chorego, dotychczas stosowano to tylko w przypadku recept dla dzieci. W prawym, górnym rogu umieszczało się odpowiedni numer określonej Kasy Chorych. Znaki na receptach typu ZHK, IWB i IW musiały być potwierdzona podpisem i pieczątką. Po przedstawieniu określonych dokumentów te adnotacje mogły być dodawane przez pracownika apteki. Te recepty, które zostały wydane dla Honorowych Dawców Krwi, czyli ze znakiem ZHK czy Inwalidów Wojennych, czyli ze znakiem IW realizowane były w taki sposób, że leki z wykazu leków podstawowych i uzupełniających opłacane były różnicą pomiędzy ceną leku a limitem. Ważność recept wynosiła 21 dni, chyba, że recepta dotyczyła antybiotyków wtedy czas na realizacje recepty wynosił 7 dni lub na leki importu wtedy czas na realizacją wynosił 60 dni.

Kasy Chorych na początku swojej działalności podpisywały umowy ze wszystkimi lekarzami, którzy mieli odpowiednie do tego warunki i wyrażali taką wolę, chcąc prowadzić taką działalność. Umowy zawierano ze wszystkimi szpitalami, przychodniami, ośrodkami zdrowia i innymi placówkami świadczącymi usługi medyczne pod warunkiem, że ich działania będą dążyły do usamodzielniania placówki. Wynikiem tego było uzyskanie większej samodzielności przez placówki i odchodzenie od bycia jednostką budżetową. Takie samodzielne zakłady opieki zdrowotnej posiadały również osobowość prawną. Później po wygaśnięciu umowy, następne miały być już zawierane na zasadzie konkursu ofert, w rozpatrywaniu takich ofert brano również pod uwagę to, w jakim stopniu dana placówka spełniała zapotrzebowanie Kasy na rynku usług medycznych.

Kasy Chorych podpisywały umowy o świadczenie usług z tymi podmiotami, które posiadały odpowiednie uprawnienia do świadczenia takich usług. Kasy parafowały umowy tylko z tymi zakładami, które do wykonywania w danym zakresie świadczeń miały uprawnienia, warunki i zapisy dotyczące tych uprawnień w statucie. Kasa nie była zobowiązana do wykupywania wszystkich tych usług, które świadczył dany zakład opieki zdrowotnej.

Kasy Chorych zawierały umowy z:

- osobami, które wykonywały zawód medyczny indywidualnie bądź w ramach specjalistycznej praktyki lekarskiej lub pielęgniarskiej,

- osobami, które posiadają odpowiednie i fachowe kwalifikacje do świadczenia usług zdrowotnych i świadczą te usługi na podstawie prowadzonej działalności gospodarczej

Kiedy samorząd zawodów medycznych wyda opinie, na której opiera się Kasa Chorych, określa się zakres, warunki i zasady świadczenia usług medycznych, dotyczy to również jakości i dostępności, obliczania wydatków ponoszonych z tytułu świadczenia usług i określa zasady jak największego minimalizowania kosztów i warunków nadzoru wywiązywania się z umów.

Kasa Chorych musiała kierować się zasadą równoważenia poniesionych wydatków z osiągniętymi przychodami. Wszystkie wydatki Kas musiały być wcześniej przeanalizowane i nie mogą przekroczyć zobowiązań wobec swoich świadczeniodawców i muszą wynosić tyle ile założone było w planie finansowym Kasy.

Umowy zawierane między Kasą Chorych a instytucją świadczącą usługi zdrowotne w szczególności powinny definiować:

- zakres i typ świadczonych usług

- reguły i warunki świadczenia usług

- warunki obliczania należności względem świadczeniodawcy

- górną granicę należności ze strony Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy

- warunki nadzoru, poprawności uzasadniania i dostępności usług i wywiązywania się z umów

- warunki rozwiązywania spraw spornych, wniosków, zasady przeprowadzania i dokumentowania nadzoru oraz wydawania sprawozdań

- zasady tworzenia dokumentacji przez usługodawcę na potrzeby wykonywania ubezpieczenia zdrowotnego i udostępnienie dokumentów Kasie Chorych

Kasa Chorych zawiera umowę z konkretną placówką o świadczenie usług po powszechnym konkursie ofert. Zasady składania, rozpatrywania, przeprowadzania konkursu oraz działań związanych ze skargami i wnioskami dotyczącymi konkursu precyzuje rozporządzenie Ministra Zdrowia. Przy kontraktowaniu umów na udzielnie usług zdrowotnych i działań z tym powiązanych nie stosuje się zasad i przepisów jak przy umowach o zamówieniach publicznych.

Instytucje działające w samorządach terytorialnych, po konsultacjach z samorządami zawodów medycznych i Kasą Chorych właściwą dla obszaru funkcjonowania, Kasa Chorych podpisuje umowę z określonym świadczeniodawcą na podstawnie wcześniej ustalonego planu. Te zasady przyjęto są również przy podpisywaniu umów z innymi świadczeniodawcami jak, psycholog czy inny zawód medyczny.

Stosowanie tego ograniczenia, może nastąpić, gdy wystąpią następujące sytuacje:

- jednym z kontrahentów byłby lekarz, inny usługodawca świadczeń zdrowotnych lub psycholog

- kontrakt musiałby tyczyć się ambulatoryjnych usług zdrowotnych

- lekarz świadczeniodawca, świadczyłby usługi zdrowotne już w innej placówce, która ma już podpisaną umowę z Kasą Chorych

Chorych tym przypadku nie ważne jest, jakiego rodzaju usługi świadczy lekarz i na mocy, jakiej umowy powiązany jest z danym zakładem. Ograniczenie to ma charakter absolutny. W przypadku zaistnienia tego typu sytuacji, czyli gdy lekarz, psycholog lub inny świadczeniodawca ma podpisany kontrakt z Kasą Chorych na świadczenie usług ambulatoryjnych i rozpocząłby praktyki i zacząłby świadczyć usługi medyczne na rzecz innej instytucji np. zakładu opieki zdrowotnej, który zawarł już umowę z Kasą Chorych Kasa ma obowiązek niezwłocznie rozwiązać umowę z takim lekarzem.

Cała reforma ochrony zdrowia miała na celu poprawę funkcjonowania całej sfery zdrowotnej w Polsce, jednak nie było to dostosowane do polskiej rzeczywistości i nie było wolne od technicznych błędów. Nastąpiła komercjalizacja finansów państwowych a nie usług w zakresie medycznym. Również nie jasna była kwestia finansowania świadczeń medycznych i prawo do ubezpieczenia. Same powstanie kas Chorych od początku budziły duże wątpliwości i stawiały je na wyższej pozycji.

Kto jest ubezpieczony?

Zmiany w sferze ochrony zdrowia, jakie zaszły w 1999 roku dokładnie definiują te osoby, które są ubezpieczone, ważne jest to w tym sensie, że poprzednio obowiązujący system jasno i przejrzyście tego nie precyzował, a jeśli nawet w teorii precyzował to w praktyce było to zawsze pełne niejasności.

Zmiany pociągnęły za sobą precyzyjne ujęcie statusu osoby ubezpieczonej. W nowym systemie nie znalazła dla siebie miejsca szara strefa, która wykorzystywała dobrą wole i małe zainteresowanie ze strony świadczeniodawców dokumentacją świadczącą o statusie osoby ubezpieczonej. Dziś sytuacja jest całkowicie odwrotna, żaden pracownik szpitala czy innej placówki medycznej nie podejmie żadnych działań i żadnych świadczeń dopóki nie upewni się, iż osoba zainteresowana świadczeniem jest bez wątpienia ubezpieczona.

A więc powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w świetle ustawy podlegają, rolnicy, osoby prowadzące własną działalność gospodarczą i ich pracownicy, pracownicy rolniczych spółdzielni produkcyjnych, kółek rolniczych, duchowni, przedstawiciele wolnych zawodów np., twórcy czy artyści, adwokaci, wszystkie służby mundurowe, czyli żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, zawodowi, nadterminowi, policjanci, Pracownicy Urzędu Ochrony Państwa, Służby Celnej, Więziennej i Państwowej Straży Pożarnej, parlamentarzyści, prokuratorzy i sędziowie, emeryci i renciści, dzieci i uczniowie, nauczyciele, studenci, doktoranci, słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej, młodzież powyżej 15 roku życia, która pobiera stypendium sportowe nieubezpieczone z innego tytułu, osoby bezrobotne, osoby na zasiłku przedemerytalnym lub świadczeniu przedemerytalnym, osoby otrzymujące socjalną rentę i wszelkiego rodzaju zasiłki z pomocy społecznej, kombatanci i weterani, osoby przebywające na urlopie wychowawczym.

Osoby, które nie są wedle ustawy objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego mają możliwość ubezpieczyć się indywidualnie. Biorąc jednak pod uwagę listę osób objętych tym obowiązkiem ciężko chyba byłoby naleźć te osoby, których tal lista nie obejmuje. W całej Polsce istnieje nie liczna grupa osób nieubezpieczonych i jest to wynikiem albo i niedbalstwa albo roztargnienia.

Do rejestrowania danych osobowych i obliczenia osób nie objętych ubezpieczeniem używa się teraz nowoczesnych technologii i systemów komputerowych. Tak, więc ubezpieczony jest właściwie każdy w Polsce i można byłoby użyć słów, każdy prócz tych nieubezpieczonych. Takie postrzeganie ludzi jest powszechnie stosowane np. w Straży Granicznej, gdzie dane personalne osób, które nadszarpnęły ich zaufania wprowadza się do systemu komputerowego i uznaje się je za potencjalnie które nie zasługują na zaufanie natomiast pozostałych kilkadziesiąt milionów posiada zaufanie.

Aby posiadać status osoby ubezpieczonej nie wystarczy podlegać powszechnemu obowiązkowi ubezpieczenia. W myśl przepisów taka osoba powinna sama zgłosić się do ubezpieczyciela i zapisać siebie, swoje dzieci i innych domowników. W praktyce wygląda to tak, że to pracodawca wylicz i odprowadza składki na ubezpieczeni zdrowotne za swojego pracownika. Składki muszą być odprowadzane w określonym terminie i w określonych kwotach. Jednak żaden pracownik nie jest w stanie wpłynąć na działania pracodawcy i ciągle kontrolować czy pracodawca wywiązuje się ze swoich obowiązków i odprowadza obowiązkowe składki w imieniu pracownika. Sprawa ta jest dość skomplikowana. Weźmy przykład osoby, kobiety zatrudnionej na podstawie umowy zlecenie, która obowiązuje pół roku od wykonania ostatniego zlecenia, a po trzech miesiącach okazuje się, że składki na ubezpieczenie nie są odprowadzane, ponieważ pracownik nie otrzymuje wypłaty, z której można byłoby obciąć składki. Nie jest też znane czy będzie kolejne zlecenie. Na pytanie np. w Kacie Chorych czy ta kobieta jest ubezpieczona nie dostaniemy jednoznacznej odpowiedzi. W przypadku, gdy np. rodzic chciałby wtedy córkę ubezpieczyć dobrowolnie nie mógłby, gdyż przepisy mówią wyraźnie, że nie można ubezpieczyć dobrowolnie osoby, która podlega powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Ja widać ustawa nie jest do końca jasna i nie reguluje wszystkich przypadków.

Kto finansuje służbę zdrowia?

Podczas wprowadzanie i przygotowywania ustawy zarówno władze jak i twórcy ustawy starali się przekonać społeczeństwo, że to właśnie oni finansują służbę zdrowia płacąc składki indywidualnie, co pozwala im na szczególne traktowanie i działanie w myśl zasady, płace, więc wymagam. Finansowanie znacznie miało różnić się od dotychczasowego, nie miało pochodzić już ze środków państwowych. A osoby które nie płacą składek np. dzieci nie sieroty, niepracujący małżonkowie czy domownicy w gospodarstwach rolnych nie wiadomo czy z tego powodu, że są ubezpieczeni za pośrednictwem innych osób powinni ograniczać swoje wymagania, nie wiadomo.

Środki pochodzące ze składek na ubezpieczenie zdrowotne i trafiające do Kas Chorych nie należą do społeczeństwa, tylko są elementem podatku dochodowego, na który wpływ ma Ministerstwo Finansów. Nasze składki mają postać adresowanej taksy na rzecz podatku dochodowego. Wystarczy tylko uważnie przyjrzeć się corocznym zeznaniom podatkowym, które musimy wypełniać, żeby zorientować się i zobaczyć jak pieniądze wpłacone do kasy odejmujemy.

Wystarczyłoby, więc, aby finanse na służbę zdrowia pochodziły z części naszego podatku dochodowego, które wydzielałby według jakichś określonych zasad Minister Finansów. Minister byłby, więc od kilkunastu kas i pobierałby środki raz w miesiącu. Ustawa stanowi jednak inaczej, aby wszystkie składki były rozproszone, a ZUS KRUS, urzędy pracy, instytucje samorządowe mają obowiązek obliczać składkę i przekazać deklaracje z tymi właśnie wyliczeniami do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który prowadzi i nadzoruje indywidualne konta dla każdej ubezpieczonej osoby.

Należy tu zaznaczyć, że do ubezpieczenia w żaden sposób nie jest zależne od wysokości składki. Każdy jest ubezpieczony w takim samym stopniu, niezależnie od tego czy miesięcznie płaci tysiąc złotych składki na ubezpieczenie czy płaci sto złotych czy też nie płaci nic. Ewidencja wpłat jest także dosyć śmiesznym procesem. Nie ma żadnego uzasadnienia, które parte byłoby o racjonalne argumenty. Procesy związane z finansami służby zdrowia wprowadzone przez reformę są, więc bezzasadne, nieprzejrzyste i mało konkretne.

Należy postawić sprawę jasno i zadać pytanie, nawet kosztem ludzi powtarzających ciągle o konieczności wielkich zmian w każdej dziedzinie, po co i komu potrzebne są takie zmiany, komu mają służyć i czy są spowodowane. Reforma zdrowia z 1999 roku była, więc nietrafiona i bezzasadna a nie ma w sobie nic ze zdrowego rozsądku. Należy jak najszybciej znaleźć inne, lepsze, bardziej konstruktywne rozwiązanie.

Może lepszym rozwiązaniem byłoby finansowanie służby zdrowia ze środków państwowych. Należy wziąć pod uwagę, że znaczna część osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych to osoby starsze a zlikwidowanie państwowego finansowania oznaczało dla osób starszych albo ograniczony dostęp albo brak dostępu do różnych świadczeń zdrowotnych, nawet biorąc pod uwagę istnienie dobrowolnego systemu ubezpieczania. A ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym sprawia, iż nadal utrzymujemy się na płaszczyźnie finansowania publicznego.

Zasada powszechności.

Jeżeli weźmiemy pod uwagę, że świadczenia zdrowotne mają być utrzymywane przez państwo to ubezpieczenie zdrowotne musi dotyczyć wszystkich obywateli, wszystkich bez żadnych ograniczeń. Zasady rejestracyjne musiałby spełniać tylko funkcję pomocniczą i mieć mniejsze znaczenie. Jeżeli chodzi o rejestracje i dokumentowanie wszelkich informacji to myślę, że najlepszym rozwiązaniem byłoby w tym przypadku wprowadzanie kart chinowych, które zawierałyby wszelkie potrzebne informacje o ubezpieczonym, ale jak już ustaliłem to sprawa drugorzędnego znaczenia. Najważniejszym elementem publicznego finansowania opieki medycznej jest to, że swoim funkcjonowaniem obejmuje wszystkich bez wyjątku i nikogo z tego systemu nie może wyeliminować.

Zasada komercjalizacji usług.

Rynek świadczeń medycznych powinien być w równym stopniu dostępny dla każdego podmiotu gospodarczego prowadzącego tego typu działalność. Czyli przede wszystkim otwartość i chłonność rynku na wszystkie podmioty. Niezależnie czy to jest duży zakład opieki zdrowotnej, indywidualnie pracujący dentysta, placówka prywatna czy klinika akademicka wszystkie instytucje nie mogą mieć problemów z pozyskiwaniu pacjentów. Taka zdrowa konkurencja ma za zadanie zapewnić pacjentom nie tylko wyższy poziom oferowanych usług, ale i swobodę i duży wybór ośrodka, z którego usług dany ubezpieczony chce skorzystać.

Funkcjonowanie na takich zasadach wymaga sporządzenia specjalnego cennika świadczeń, za które państwo płaciłoby świadczeniodawcy. Cennik ten ustalałby również wysokość kwoty, jaką ma do rozdysponowania każdy ubezpieczony korzystając z danego świadczenia, w przypadku, gdy pacjent chciałby skorzystać z usług ośrodka, w którym dane świadczenie byłoby droższe, ubezpieczony musiałby różnice uregulować indywidualnie. Jest to działanie uzasadnione ze względu na zagrożenie nadużywania systemu ubezpieczeń przez ubezpieczonych. Takie dopłacania na własny koszt skutecznie ten mechanizm broniłoby.

Dobrze byłoby gdyby system działał na zasadzie państwo da pacjentowi, jeżeli pacjent da również coś od siebie, czyli np. za jakieś tanie i nieskomplikowane zabiegi ubezpieczony pokrywałby 20 % kosztów, natomiast za te drogie i skomplikowane operacje płaciłby tylko równowartość 2 % całości kosztów. Tylko takie rozwiązanie, gdzie pacjent również ma swój bezpośredni udział w finansowaniu świadczenia byłoby możliwa całkowita konkurencja i komercjalizacja instytucji ubezpieczeniowych, oczywiście przy równości w dostępie do ubezpieczania, bez uwzględniania stopnia ryzyka dla osób chcących dołączyć do danego ubezpieczenia. Ci ubezpieczeni, którzy musieliby skorzystać z świadczeń, do których trzeba indywidualnie dopłacać, a nie mieliby takiej możliwości, mogliby skorzystać z pomocy instytucji pomocy społecznych. Taki system łączy w sobie zarówno elementy wolnego i konkurencyjnego rynku, które nie zbędne są do funkcjonowania jakiejkolwiek instytucji we współczesnym świecie i elementy o charakterze socjalnym i opiekuńczym.

Przetwarzanie i ochrona danych.

W jakich przypadkach Kasy Chorych mogły pozyskiwać i wykorzystywać dane osobowe ubezpieczonych:

- w celu stwierdzenia o obowiązku członkostwa i ubezpieczenia danej osoby

- w celu tworzenia dokumentów niezbędnych do korzystania ze świadczeń w ramach funkcjonowania Kasy Chorych

- w celu stwierdzenia obowiązku zapłaty składki lub ustalenia wysokości składki

- w celu poddania kontroli typu, zakresu i przyczyny udzielania usług medycznych

- w celu rozliczania się z podmiotami udzielającymi świadczenia

- w celu rozliczania się z innymi instytucjami, które współpracują z Kasami Chorych

- w celu kontrolowania przestrzegania reguł oszczędności

- w celu kontrolowania i obserwowania stanu zdrowia i ewentualnego zapotrzebowania danej osoby na usługi z zakresu medycznego

Kasy Chorych, aby mogły urzeczywistniać założenia związane z przetwarzaniem danych osobowych mogły używać danych osobowych:

- imienia i nazwiska

- numeru PESEL

- Daty urodzenia

- płci

- stopnia pokrewieństwa z osobą, która opłaca składki

- adresu zamieszkania

- stopnia niepełnosprawności dzieci powyżej 26 roku życia

Kasy mogły również przetwarzać dane dotyczące udzielenia ubezpieczonej osobie świadczenia medycznego, którego charakterystyka składa się m. in. z.:

- typu udzielonej usługi

- instytucji świadczącej usługę

- instytucji zlecającej usługę

- rozpoznania na podstawie ogólnonarodowych kwalifikacji chorób, zatruć i urazów związanego z udzielonym świadczeniem

Postępowania w poszczególnych indywidualnych sytuacjach w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Każda osoba ubezpieczona może odwołać się w sprawie prawa do przysługiwania świadczeń lub objęcia ubezpieczeniem. Odwołanie należy kierować do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych na warunkach i w terminach, które zawarte są w Kodeksie Postępowania Cywilnego, w którym są przepisy odnośnie ubezpieczeń społecznych.

Od momentu wejścia w życie nowej ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym odsetek podatku, a mianowicie 7,5 % przychodu, trafiało do właściwej Kasy Chorych. Kasa Chorych w imieniu osób ubezpieczonych zarządza i dysponuje środkami pochodzącymi ze składek. Składka jest odliczana od podatku, a więc nie potrzebne jest dodatkowo ponosić na ten cel wydatków.

Elementarne zasady funkcjonowania Kasy Chorych

- solidarność i wspólnota społeczna

- samorządność i autonomiczność

- samofinansowanie

- dowolność przy wyborze zarówno Kasy Chorych jak i lekarza czy ośrodka zdrowia

- gwarancja sprawiedliwego dostępu do usług medycznych

- oszczędność i celowość funkcjonowania

Środki finansowe.

Składka wynosiła 7,5 % podstawy podatku od osób fizycznych. Składki wpłacane są do kas Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub w przypadku rolników do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Przepisy dają prawo ZUS-owi i KRUS-owi do zwrotu kosztów pobierania składek i wynoszą one odpowiednio 0,5 % i 0,25 % składek. Instytucje te są zobowiązane do przesłania środków do Kas Chorych, Chorych przy zwłoce powyżej 3 dni Kasa Chorych może domagać się odsetek.

Składki płaci ubezpieczony, jednak rzadko zdarza się żeby w praktyce to właśnie sam ubezpieczony bezpośrednio obliczał i odprowadzał składki. W zależności od sytuacji, w jakiej znajduje się ubezpieczony, czy to jest pracownik, emeryt, rencista, rolnik bezrobotny pobierający bądź nie zasiłek składki za niego oblicza i reguluje pracodawca, ZUS, KRUS, Urząd Pracy, pomoc społeczna czy inna określona instytucja. Składka odliczana jest od podatku dochodowego. Stan finansowy każdej z Kas zależał właściwie od zamożności społeczeństwa, na którym funkcjonuje, od wysokości dochodów, wskaźnika bezrobocia i ogólnej sytuacji ekonomicznej.

Świadczeniodawcy.

W myśl przepisów świadczeniodawca to "zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w statucie oraz osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki, albo osoba, która uzyskała fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej."

Instytucje świadczące usługi w zakresie medycznym to samodzielne państwowe i prywatne zakłady opieki zdrowotnej. W żadnym wypadku nie może nim być Kasa Chorych, która nie może również być udziałowcem czy współwłaścicielem takiego zakładu świadczącego usługi. Kasa nie może również prowadzić własnej działalności gospodarczej.

Świadczenia.

Każdy ubezpieczony opłacający składki otrzymuje dany zestaw gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Kasa Chorych w imieniu ubezpieczonych zakupuje po jak najniższej cenie jak najwyższej jakości świadczenia, które mają ubezpieczonemu zapewnić zdrowie, zapobieganie chorobom, leczenie chorób, zapobieganie bądź ograniczanie niepełnosprawności. Składki podstawowe nie obejmują jednak świadczeń takich jak usługi udzielane w ramach służby medycyny pracy, leczenie bez skierowania w sanatoriach i ośrodkach sanatoryjnych, stomatologia-poza tym podstawowym zestawem świadczeń, leczenia ponadstarndardowego i leczenia poza granicami RP, chyba, że ze skierowaniem.

Kasa Chorych nie refunduje również:

- innych szczepień niż te, których wykaz znajduje się rozporządzeniu Ministra Zdrowia

- uzyskania zaświadczeń dotyczących stanu zdrowia pacjenta, np. badania kierowców

- kosztów poniesionych za pobyt w placówkach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych

- konsultacji u specjalisty i badań diagnostycznych

- kosztów pobytu w szpitalu bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

- kosztów poniesionych z tytułu pobytu w sanatoriach

Wszelkiego rodzaju badania naukowe, programy profilaktyczne i leczenia wysokospecjalistyczne a w szczególności transplantologiczne, onkologiczne, kardiochirurgiczne w dalszym ciągu są finansowane ze środków publicznych.

Ustawa określając, za co płaci Kasa Chorych stwierdza, iż finansuje te świadczenia, które "…są udzielane w ramach środków posiadanych przez kasę i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać granic koniecznej potrzeby".

Ubezpieczony może dobrowolnie wybrać:

- lekarza podstawowej opieki, rodzinnego

- lekarza specjalistę, po tym jak uzyska skierowanie od lekarza podstawowego

- pielęgniarki, położne i inne osoby wykonujące zawód medyczny

- ośrodki, w których chce uzyskać świadczenie zdrowotne spośród tych, z którymi określona Kasa Chorych ma podpisany kontrakt na wykonywanie takich świadczeń

Leczenie sanatoryjne.

Po zmianach wprowadzonych wraz z rokiem 1999, inaczej również wyglądają zasady funkcjonowania sanatoriów i placówek sanatoryjnych. Ośrodki, które mają status zakładu lecznictwa uzdrowiskowego:

- szpitale uzdrowiskowe

- sanatoria uzdrowiskowe

- przychodnie uzdrowiskowe

- uzdrowiskowe ośrodki o charakterze przyrodoleczniczym

Z zakładami lecznictwa uzdrowiskowego Kasy Chorych podpisują umowy na wykonywanie usług zdrowotnych. Dokładne zasady i warunki definiuje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 roku. Każde skierowanie do tego typu placówek musi być wystawione przez lekarza ubezpieczenia społecznego. Potem skierowanie jest opiniowane i oceniane pod względem sporządzonej dokumentacji stanu zdrowia, taką dokumentację sporządza wyznaczony przez Kasę Chorych specjalista od medycyny fizykalnej. Skierowanie przechodzi weryfikację w Kasie Chorych i dany pacjent jedzie do sanatorium, jeżeli skierowania przejdzie przez wszelki procedury i są wolne miejsca w sanatorium. W przypadku wyczerpania się limitu miejsc dana osoba ustawiana jest w kolejce do sanatorium, a jej kandydatura rozpatrywana będzie w pierwszej kolejności. Wydatki związane z pobytem pacjenta w sanatorium finansowane są przez właściwą Kasę Chorych. Ubezpieczony musi sam zapłacić za dojazd do uzdrowiska, chyba, że posiada zlecenie na przejazd za darmo.

Poziomy referencyjne w Polsce.

Jak już pisałem wcześniej szpitale w zależności od tego, jakiego typu przeprowadza się w nim zabiegi i operacje i na jakom poziomie podzielone są na stopnie referencyjne. Im wyższy stopień tym szpital jest bardziej specjalistyczny a jego utrzymanie i świadczone przez dany szpital usługi są kosztowniejsze.

Poziom referencyjny poszczególnych szpitali określony jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 22 grudnia 1998 roku w kwestii krajowej sieci szpitali i ich poziomów referencyjnych. I tak w Polsce mamy 16 Kas Chorych, każda przyporządkowana terytorialnie do danego województwa:

Dolnośląska Kasa Chorych, oznaczenie 01R, posiada wszystkie trzy stopnie referencyjne.

Kujawsko-Pomorska Kasa Chorych, oznaczenie 02R, wszystkie trzy stopnie.

Lubelska Kasa Chorych, oznaczenie 03R, wszystkie trzy stopnie.

Lubuska Kasa Chorych, oznaczenie 04R, tylko pierwsze dwa stopnie referencyjne.

Łódzka Kasa Chorych, oznaczenie 05R, wszystkie trzy stopnie.

Małopolska Kasa Chorych, oznaczenie 06R, wszystkie stopnie.

Mazowiecka Kasa Chorych, oznaczenie 07R, wszystkie stopnie.

Opolska Kasa Chorych, oznaczenie o8R dwa pierwsze stopnie.

Podkarpacka Kasa Chorych, oznaczenie 09R, pierwsze dwa stopnie.

Podlaska Kasa Chorych, oznaczenie 10R, wszystkie stopnie.

Pomorska Kasa Chorych, oznaczenie 11R, wszystkie stopnie.

Śląska Kasa Chorych, oznaczenie 12R, wszystkie stopnie.

Świętokrzyska Kasa Chorych, oznaczenie 13R, dwa pierwsze stopnie.

Warmińsko-Mazurska Kasa Chorych, oznaczenie 14R, dwa pierwsze stopnie.

Wielkopolska Kasa Chorych, oznaczenie 15R, wszystkie stopnie.

Zachodniopomorska Kasa Chorych, oznaczenie 16R, wszystkie stopnie.

Ubezpieczenie obowiązkowe od odpowiedzialności cywilnej (OC).

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 17 listopada 1998 roku mówi, że:

"

ogólne warunki obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń"- te zdanie wskazuje na to, że obowiązek ubezpieczenia obejmuje każdego, kto podejmuje się świadczenia usług zdrowotnych. Czyli także prywatny zakład opieki zdrowotnej, psycholog, indywidualnie działający specjalista, grupa specjalistów, itd.. Umowa jest sporządzona w sposób tradycyjny a jej warunki i zasady sprecyzowane są w rozporządzeniu, do którego dostosować muszą się obie strony umowy. Ubezpieczający mają obowiązek ubezpieczyć się najpóźniej dzień przed początkiem obowiązywania umowy. Tego typu umowy mają charakter krótkoterminowy, przeważnie na rok lub dłużej. Ubezpieczenie kończy się wraz z wygaśnięciem umowy tego samego dnia. Ubezpieczenie nie może być automatycznie przedłużone.

Zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego.

Zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego są określone we właściwych przepisach, które definiują zasady, tryb i terminy zgłaszania do ubezpieczenia społecznego lub w przypadku rolników do ubezpieczenia społecznego rolników. Zgłoszenia i wnioski kierowane są bezpośrednio do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych bądź Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

Każde zgłoszenie musi zawierać:

- imię i nazwisko

- PESEL

- adres zamieszkania

- NIP osób, które go posiadają

- datę urodzenia

- w razie braku PESEL-u i NIP-u osoba powinna podać typ i numer dokumentu tożsamości

Zgłoszenie ubezpieczenia, które dotyczyć będzie również członków rodziny ubezpieczanego winno zawierać dodatkowo imię, nazwisko, PESEL, NIP, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa, stopień niepełnosprawności osoby, która ma zostać objęta ubezpieczeniem. Na mocy ustawy osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu stają się członkami tej Regionalnej Kasy Chorych na terenie, której funkcjonowania mieszkają.

Od 2003 roku Kasy Chorych nie istnieją. Zamiast Kas Chorych powstał Narodowy Fundusz Zdrowia i z dniem 1 kwietnia 2003 roku na mocy ustawy weszła w życie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym właśnie w Narodowym Funduszu Zdrowia. NFZ. Pełni w zasadzie taką samą rolę jak wcześniejsze Kasy Chorych, czyli płatnika. Wraz z powstaniem NFZ nie dokonały się jakieś znaczne zmiany.