Hemofilia

Naturalnym jest, że ludzie stawiają sobie pytanie dlaczego w ich rodzinie wystąpiła hemofilia. Zdarza się bowiem, że we wcześniejszych pokoleniach nie odnotowano przypadków tej choroby, a nagle zostaje ona zdiagnozowana u bliskich krewnych. Powodów nie należy doszukiwać się w stresującym trybie życia czy tendencji do spożywania nadmiernej ilości alkoholu. Hemofilii nie wywołują także leki zażywane w czasie ciąży, a tym bardziej niewłaściwe zachowanie się. Choroba ta jest dziedziczna i może się zdarzyć tak, że wystąpi samoistnie pomimo tego, że wcześniej nikt w rodzinie na nią nie cierpiał. Najczęściej hemofilia dotyka osobników płci męskiej. Aby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje trzeba prześledzić sposób dziedziczenia tego schorzenia.

Cechy naszego organizmu zapisane są w genach. Komórki ciała zawierają jądra komórkowe, a w nich znajdują się chromosomy. Są to struktury zbudowane z DNA, w których upakowanych jest od 50 do 100 tysięcy genów. W genach zapisane są wszystkie informacje o naszym organizmie. Stąd wydawane są specjalne instrukcje, które decydują o prawidłowym funkcjonowaniu organów wewnętrznych, o ostatecznej wysokości naszego ciała (nakazują bowiem kiedy i jak długo mają wzrastać kości), oraz o wielu innych cechach. Ogólnie można powiedzieć, że wyrokują o naszym wyglądzie fizycznym oraz zdrowiu. Rolę takich instrukcji pełnią białka, bo to one kierują przebiegiem większości procesów, jakie zachodzą w organizmie. Także białka odpowiedzialne są za prawidłowe krzepniecie krwi.

Chromosomy człowieka tworzą pary, a co za tym idzie - większość genów występuje w organizmie w dwóch wersjach. Prawidłowa komórka ludzkiego ciała zawiera w jądrze 46 chromosomów, z czego 22 pary to tak zwane chromosomy autosomalne (autosomy), zaś jedna para to chromosomy płciowe (określane także jako chromosomy płci) X i Y. Jak sama nazwa wskazuje geny znajdujące się na tych chromosomach decydować będą o płci. U kobiet występują w 23 parze dwa chromosomy X, natomiast u mężczyzn X i Y. Gen, który odpowiada za wystąpienie hemofilii mieści się na chromosomie X. Dlatego też dziedziczenie oraz występowanie tej choroby odbywa się w nietypowy sposób.

Zapłodnienie ma miejsce w chwili połączenia komórki jajowej kobiety z plemnikiem mężczyzny. Każda komórka rozrodcza posiada tylko jeden garnitur chromosomów, a więc z każdej pary po jednym chromosomie. I tak komórka jajowa matki zawiera 23 chromosomy, które warunkują dziedziczenie jej cech u dziecka. W plemniku ojca także są 23 chromosomy przekazujące jego cechy. W wyniku połączenia tych dwóch komórek powstaje jedna, posiadająca 46 chromosomów. Komórka ta rozpoczyna liczne podziały, w efekcie których rozwija się embrion ludzki, a w końcu płód. W każdej komórce ciała powstającego człowieka znajdować się będzie 46 chromosomów. Kobiety posiadają dwa chromosomy X, dlatego w komórkach jajowych zawsze znajdzie się X, natomiast plemnik mężczyzny może zawierać bądź X, bądź Y. Skoro więc od matki zawsze dziecko otrzymuje chromosom X, to chromosom od ojca decydował będzie o płci dziecka. Gdy przekaże on dziecku drugi X - urodzi się córka, gdy zaś Y - przyjdzie na świat chłopiec.

Za prawidłowe krzepnięcie krwi odpowiada wiele substancji zwanych czynnikami krzepnięcia. Defekt genów odpowiadających za produkcję tych związków w organizmie, powoduje niewłaściwe krzepniecie krwi. Dwa - czynnik VIII i IX, kodowane są przez gen znajdujący się na chromosomie X. Defekt tego genu sprawia, że powstaje nieprawidłowa instrukcja i proces krzepnięcia nie przebiega prawidłowo. Kobieta, która jest nosicielką posiada na jednym chromosomie płci gen zdrowy, a na drugim nieprawidłowy. Gen, który działa poprawnie warunkuje u tej kobiety prawidłowe krzepnięcie mimo uszkodzenia drugiego genu. Dlatego matka nie mająca problemów z krzepliwością krwi, może przekazać hemofilię swojemu potomstwu. Chłopcy posiadają tylko jeden chromosom X przekazany przez matkę. Jeśli jest na nim gen warunkujący chorobę - cierpią oni na hemofilię. To, czy schorzenie ma postać lekką, umiarkowaną czy ciężką (a więc czy niedobór czynnika krzepnięcia jest znaczny), warunkuje stopień uszkodzenia genu. Przez całe życie poziom czynnika we krwi nie ulega zmianie i jest podobny u wszystkich chorych z rodziny, bowiem dziedziczą oni ten sam uszkodzony gen. Gdy mężczyzna będący hemofilitykiem zapragnie mieć dzieci, przekazując im swój chromosom X odda także gen warunkujący chorobę. Wszystkie jego córki będą nosicielkami, jednak synowie, którym przekaże chromosom Y, będą zdrowi. W przypadku więc, gdy będzie miał wyłącznie synów, nikt nie odziedziczy tej choroby. Bardzo rzadko natomiast zdarza się, że na hemofilię chorują kobiety. Może to mieć miejsce, gdy chory mężczyzna oraz kobieta nosicielka mają córkę, która odziedziczyła po nich (na chromosomach X) dwa geny warunkujące hemofilię.

Mniej więcej połowa komórek jajowych kobiety, będącej nosicielką zawiera nieprawidłowy gen na chromosomie X, zaś druga część posiadać będzie prawidłowy. Zatem to, że syn takiej kobiety będzie chorował na hemofilię, jest prawdopodobne w 50 procentach. Podobnie będzie w przypadku córki - zakładając oczywiście, że ojciec dzieci jest zdrowym mężczyzną. Prawdopodobieństwo nie oznacza, że spośród wszystkich narodzonych synów połowa będzie chorych. Może się bowiem zdarzyć, że kobieta urodzi 3 synów i każdy z nich będzie zdrowy, jak również każdy może cierpieć na hemofilię. Wykrycie tego schorzenia przed narodzeniem dziecka umożliwiają obecnie badania prenatalne.

Zdarza się jednak także, że w rodzinie osoby, u której wykryto hemofilię nikt nie choruje, ani nie odnotowano przypadków tej choroby wśród przodków. Ma to miejsce w około 33% zdiagnozowania schorzenia. Są to tak zwane przypadki "spontaniczne", gdzie nagłe wystąpienie hemofilii w rodzinie wywołane jest mutacją, jaka zaszła u matki (powodując, że stała się nosicielką choroby), bądź też u chorego dziecka.

Objawy i leczenie hemofilii

Nasilenie objawów hemofilii jest zależne od poziomu niedoboru czynnika krzepnięcia. Wyróżnia się trzy stopnie tego niedoboru i odpowiadające im trzy postacie choroby - ciężka, umiarkowana i łagodna hemofilia. Obraz schorzenia powiązany jest z aktywnością VIII lub IX czynnika krzepnięcia. Trzeba bowiem rozróżnić dwa pojęcia - poziom niedoboru czynnika, oraz aktywność tego czynnika. Nie jest bowiem tak, że ciężka postać hemofilii jest zawsze wynikiem olbrzymiego niedoboru lub nawet braku danego czynnika. U osoby chorej bowiem złą krzepliwość może wywoływać nieprawidłowe działanie czynnika krzepnięcia, który, choć znajduje się we krwi w odpowiedniej ilości, w wyniku defektu struktury lub zaburzenia funkcji nie wywołuje pożądanych skutków we krwi. Dlatego rozróżniając postać choroby zwraca się także uwagę na aktywność czynnika. Przyjęto kryteria, wg których u osoby cierpiącej na łagodną postać hemofilii obserwuje się aktywność od 5% do 50%, w przypadku postaci umiarkowanej zakres ten wynosi 1 -5%, zaś postać ciężka ma miejsce, gdy aktywność jest mniejsza niż 1%. Dodać należy, że u osób zdrowych wynosi między 50% a 180%. Wyższe wartości obserwuje się często bezpośrednio po wykonaniu znacznego wysiłku, wykazują je także kobiety w ciąży. Nawet jednak niższa aktywność - między 20% a 50% nie powoduje objawów skazy krwotocznej u chorego (choć może np. wskazywać na wystąpienie choroby von Willebranda). U osób z łagodną postacią hemofilii obserwuje się takie objawy bardzo rzadko. W przypadku postaci umiarkowanej pojawiają się one okazjonalnie, będąc wynikiem urazu. Osobom cierpiącym na postać ciężką zazwyczaj wylewy zdarzają się często i mają charakter krwawień samoistnych. Aby zapobiegać takim krwawieniom chorym są podawane specjalne preparaty. W przypadku ciężkiej postaci przetacza się je zwykle raz w tygodniu (czyli mniej więcej 50 rocznie), jednak bywają i tacy chorzy, którzy wymagają 100 infuzji w przeciągu roku. Postać umiarkowana to około 10 infuzji na rok (do 30), a więc raz lub dwa w miesiącu, zaś przy postaci łagodnej - podobnie, lub jeszcze mniej przetoczeń. Są to oczywiście przeciętne wartości, bowiem zdarzają się przypadki, że krwawienia mają miejsce znacznie częściej lub rzadziej.

Zwykle jest tak, że postać hemofilii nie zmienia się w ciągu całego życia, może być jednak inaczej. Wśród chorych z postacią łagodną zdarzają się tacy, którzy infuzje otrzymują tylko w czasie zabiegów chirurgicznych bądź stomatologicznych, zaś na co dzień nie wymagają takiej pomocy. Postać łagodna charakteryzuje się znacznymi wahaniami aktywności czynnika, co wiąże się z nasileniem objawów krwotocznych w okresach obniżenia aktywności. Zazwyczaj nie mają wówczas miejsca krwawienia samoistne, jednak po silnych urazach zdarzają się wylewy do stawów i mięśni (co ma miejsce zwykle w postaci ciężkiej).

Należy zwrócić uwagę, że liczba przetoczeń nie jest jednoznaczna z liczbą wylewów. Ilość wykonywanych infuzji uzależniona jest od indywidualnych właściwości chorego, takich jak stopień aktywności fizycznej, siła mięśniowa czy sprawność stawów. Podobnie ilość krwotoków bywa różna, waha się nawet u chorych z ciężką postacią hemofilii. Nie zawsze jest tak, że preparat jest podany po wylewie, ponieważ w niektórych przypadkach takie koncentraty stosowane są profilaktycznie. Zwykle także dokonuje się infuzji przed zabiegami operacyjnymi. Podobne zróżnicowanie ilości przetoczeń obserwuje się u chorych z postacią umiarkowaną, u których gdy objawy nie występują infuzje są wykonywane znacznie rzadziej niż wtedy, gdy np. chory cierpi na powtarzające się często krwawienia z jamy ustnej bądź dostanie wylewu dostawowego. I tak jeden chory ma 15 infuzji na rok, podczas gdy inny zaledwie 5.

Leczenie objawów hemofilii polega na podawaniu odpowiedniej dawki czynnika VIII lub IX w celu wyrównania niedoborów. Czynnik jest aplikowany dożylnie i we krwi reaguje z innymi, działającymi prawidłowo, czego efektem jest powstanie skrzepu. Chory zaczyna wtedy wracać do zdrowia, jednak ilość czasu, jaka upłynie do pełnego cofnięcia się wylewu zależy od tego, jak rozległy i ciężki był uraz. Sposób leczenia chorego jest dobierany odpowiednio do postaci hemofilii, oraz do poziomu niedoboru i aktywności czynnika. Dlatego rodzice chorego dziecka, a gdy dorośnie - ono samo musi posiadać informacje na ten temat, by udzielić ich lekarzowi w razie potrzeby. W zależności od rodzaju brakującego czynnika wyróżnia się hemofilię A i B. W przypadku hemofilii A stosowane są preparaty z czynnika VIII bądź specjalnie przygotowanego osocza (tzw. krioprecypitat), natomiast chorzy na hemofilię B dostają koncentrat czynnika IX. Koncentraty czynników krzepnięcia mają postać proszku rozpuszczanego przed zastosowaniem w specjalnie dobranym rozpuszczalniku (np. wodzie destylowanej). Jest to metoda szybka oraz wygodna w użyciu i w obecnym czasie najczęściej stosowana w leczeniu. Preparaty te produkowane są przez wiele firm, jednak w Polsce chory w przypadku wystąpienia wylewu jest leczony takim produktem, jakim w danej chwili dysponuje szpital. Nie ma więc możliwości wybrania konkretnego preparatu przez chorego czy też rodziców.

Koncentraty zanim zostaną dopuszczone do sprzedaży, podzielone są na dawki i zapakowane do sterylnych buteleczek. Jeśli nie posiadają ulotki z dokładnymi informacjami, należy uzyskać wszelkie potrzebne dane o leku od lekarza, który ma obowiązek ich udzielić. Zwracać uwagę może mały rozmiar buteleczek, a więc nieduża wielkość dawki koncentratu. W przypadku stosowania krioprecypitatu przetaczano bardzo dużą porcję, nie raz nawet nie dało się podać choremu należytej dawki preparatu. Nie ma takiego problemu, jeśli stosuje się koncentrat czynnika, bowiem już w małej objętości zawrzeć można dużą ilość czynnika.

Preparat przed podaniem powinno się rozpuścić, po czym można napełnić nim strzykawkę. Najwygodniej aplikować lek używając specjalnego typu igieł, tak zwanych motylków. Nie wolno zastosować preparatu domięśniowo ani podskórnie (jak np. w przypadku szczepionki), należy bowiem zawsze wstrzykiwać dożylnie. Stosuje się zwykle całą porcję mieszcząca się w strzykawce. Czynnik zaczyna działać od momentu podania, jednak we krwi jest obecny dość krótko, a więc czas działania preparatu jest ograniczony. Ludzie zdrowi zapewnioną mają stałą dostawę czynnika do krwi, gdyż jest od ciągle produkowany w wątrobie. Gdy czynnik spełni swoja rolę, a więc dojdzie do krzepnięcia, jest on degradowany i zostaje rozłożony, dlatego organizm wiąż uzupełnia zapas nie przerywając produkcji. Organizm osoby chorej na hemofilię nie produkuje czynnika i nawet przy częstym przetaczaniu krwi od ludzi zdrowych nie jest w stanie się tego nauczyć. Degradacji czynnik ulega zarówno we krwi chorego (podany w preparacie), jak i zdrowego człowieka - po prostu po pewnym czasie zanika zdolność krzepnięcia krwi. Dlatego gdy organizm funkcjonuje prawidłowo, na bieżąco uzupełnia zapas, by w razie potrzeby proces krzepnięcia mógł zajść. To, ile czasu dany czynnik działa określa "okres półtrwania", a więc czas, jaki upływa nim aktywność czynnika spadnie o połowę. Dla czynnika VIII okres półtrwania wynosi mniej więcej 12 godzin, a więc momencie podania go choremu aktywność jest stuprocentowa, by po upływie 12 godzin obniżyć się do 50%. Kolejne 12 godzin ponownie zmniejsza aktywność o połowę, więc po 24 godzinach wynosi ona 25%. Z każdą upływająca godziną aktywność czynnika spada. Okres półtrwania czynnika IX jest dłuższy i wynosi około dobę.

W przypadku np. znacznego wylewu choremu na hemofilię podaje się koncentraty w ciągu kilku dni, aby na bieżąco uzupełniać tracący aktywność czynnik.

Jako ciekawostkę można dodać, że hemofilia występuje także u psów. W tym przypadku także najbardziej powszechnym objawem jest obniżona krzepliwość krwi. U szczeniąt między 6 a 12 tygodniem życia cierpiących na tę chorobę zaobserwować można także opuchliznę, kulawiznę, czy paraliż. Zdarza się, że zwierzęta umierają w wyniku tych powikłań. Dodatkowe zagrożenie stanowią krwotoki, bowiem czas krzepnięcia krwi, który u zdrowego psa wynosi między 2,8 a 6,3 minuty, u zwierzęcia chorego na hemofilię wydłuża się nawet do 40 minut. W przypadku pogryzienia lub skaleczenia takiemu szczenięciu może grozić wykrwawienie. Hemofilia u psów, podobnie jak u ludzi warunkowana jest przez recesywny gen sprzężony z płcią. Najczęściej dziedziczona jest przez potomstwo powstałe ze skrzyżowania zdrowego samca z samicą będącą nosicielką genu. Dzieje się tak dlatego, ponieważ chory pies rzadko dożywa wieku rozpłodowego w przeciwieństwie do samicy, u której nie występują objawy choroby - osiąga ona wiek prokreacji i może przekazać schorzenie kolejnym pokoleniom. Hodowcy zwykle nie dopuszczają do krzyżowania takich samic, chcąc mieć większe szanse na uzyskanie zdrowego miotu.

Fenyloketonuria

Kolejnym przykładem choroby genetycznej jest fenyloketonuria. Jest to schorzenie wywołane mutacją genu, które polega na nieprawidłowościach w przemianie aminokwasów, a dokładniej - fenyloalaniny do tyrozyny. W efekcie rozkładu fenyloalaniny w organizmie gromadzone są toksyczne produkty. Wpływają one na układ nerwowy rozwijającego się dziecka powodując jego upośledzenie umysłowe. Można tego uniknąć stosując u chorych dzieci specjalną, bardzo rygorystyczna dietę zawierającą jak najmniejsze ilości fenyloalaniny.

Dieta ta nie dopuszcza do produkcji substancji toksycznych i chroni układ nerwowy przed zniszczeniem. Chory musi przestrzegać diety przez wiele lat, a zdaniem niektórych naukowców do śmierci.

Anemia sierpowata

Niedokrwistość sierpowata zwana także anemią sierpowatą jest kolejną chorobą wywoływaną przez mutację. W wyniku mutacji nukleotydu w genie, powstaje inny od oczekiwanego aminokwas przez co ulega zmianie struktura pierwszorzędowa hemoglobiny. Wpływa to negatywnie na funkcje hemoglobiny, bowiem takie nieprawidłowe cząsteczki wykazują mniejsze powinowactwo względem tlenu. Erytrocyty zawierające wadliwą hemoglobinę (tak zwana hemoglobina S) uzyskują kształt sierpa i w konsekwencji pękają zatykając światło naczyń krwionośnych. Od takiego kształtu krwinek pochodzi nazwa choroby.

Schorzenie to rzadko powoduje dolegliwości u małych dzieci, ujawniając się dopiero w wieku dorosłym, bowiem ilość erytrocytów sierpowatych wzrasta przez całe życie. Obraz choroby zależy jednak od posiadanej mutacji. U osób, które odziedziczyły tylko jeden zmutowany gen można zaobserwować objawy choroby, jednak nie jest to schorzenie letalne. W przypadku, gdy oboje rodzice przekazali kopie zmutowanego genu, ilość uszkodzonych krwinek wzrasta do takiego poziomu, że doprowadza do śmierci chorego.

Anemia sierpowata najczęściej występuje u mulatów oraz murzynów, co być może powodowane jest faktem, że warunkuje ona odporność na malarię. Malaria jak wiadomo dziesiątkuje ludność afrykańską, natomiast osoby chore na anemię stają się jednocześnie odporne na malarię. Stanowią zatem duży procent wśród żyjących tam społeczeństw, a przekazując mutacje dzieciom powodują zwiększenie częstości występowania anemii.

Obecnie nieznany jest skuteczny lek na tą chorobę, stosuje się jedynie profilaktykę w celu zapobiegania zakażeniom. Te bowiem powodują uszkadzanie erytrocytów i w efekcie zatykanie naczyń. Niedopuszczanie do takich sytuacji opóźnia rozwój choroby.

Zespół Downa

Zespół Downa jest chorobą wywoływaną przez mutację chromosomową - trisomię 21 pary chromosomów. Mutacja polega na tym, że występują 3, nie zaś 2 chromosomy z 21 pary i jest to tak zwana aberracja chromosomowa.

Choroba zwana jest często mongolizmem, ze względu na typowe tutaj występowanie niektórych rysów twarzy charakterystycznych dla rasy mongolskiej (powieka opada w formie fałdu, a szpara powiekowa ma skośne położenie). Poza tym obserwuje się duży język wystający z ust, płaską twarz i szeroki nos. Osoby chore charakteryzują się także niedorozwojem umysłowym, zahamowaniem wzrostu oraz specyficzną małpią bruzdą na dłoniach (poprzeczna linia biegnąca wewnątrz dłoni), które są krótkie, a w małym palcu brakuje paliczka. Można zaobserwować także często występujące wrodzone wady serca oraz niedorozwinięte narządy płciowe.

Prawdopodobieństwa wystąpienia Zespołu Downa u dzieci wzrasta z wiekiem matki. Nie jest to schorzenie leczone. Stosuje się u chorych rehabilitację oraz ewentualną terapię schorzeń towarzyszących (np. wad serca).