Zaburzenia w dojrzewaniu płciowym dziewcząt

Dojrzewanie to faza biologiczna w której następuje przejście z etapu dziecięcego na etap dojrzałości.

Dla każdej kobiety jest to etap szczególny. Rozwija się wtedy pełnia jej kobiecości. Proces ten jest długotrwały, wieloetapowy i zróżnicowany w zależności od działania czynników takich jak uwarunkowanie genetyczne, wpływ środowiska oraz stylu życia.

Od wielu lat obserwuje się przyspieszenie początkowego etapu oraz ogólnego tempa dojrzewania. Prowadzi to do coraz wcześniejszego osiągania przez dziewczęta dojrzałości biologicznej, a w związku z tym do wcześniejszego uzyskiwania predyspozycji do prokreacji. Osiąganie dojrzałości płciowej przez dziewczęta następuje teraz najczęściej w wieku 16 lat, trzy lata od pierwszej miesiączki. Pełna równowaga hormonalna ustala się przeważnie 5 lat do pierwszej miesiączki. Ze względu na specyfikę procesu dojrzewania trudno tu odróżnić stan patologiczny od normalnego. Istnieje wiele postaci stanu zgodnego z normą. Jednym z takich stanów normalnych jest wczesne dojrzewanie, występujące u niewielkiego odsetka dziewcząt między 8 a 9 rokiem życia. U osób tych stwierdza się zwiększoną zapadalność na schorzenia układu oddechowego czy alergie, połączone z mniejszą zdolnością do nauki oraz częstym odczuwaniem zmęczenia. Powyższy zestaw objawów wiąże się z niskim stężeniem glikokortykoidów - hormonów wytwarzanych przez korę nadnerczy. Hormony te odpowiadają w organizmie za różnorodne procesy adaptacyjne. Z kolei poziom hormonu wzrostu jest podwyższony, co wiąże się z tzw. pokwitaniowym skokiem wysokości ciała. Dziewczęta pokwitające wcześnie częściej wykazują zaburzenia miesiączkowania, tzw. krwawienia młodociane.

Poniżej zostaną omówione z najczęściej występujące zaburzenia w dojrzewaniu płciowym dziewcząt.

DOJRZEWANIE PŁCIOWE PRZEDWCZESNE

Wyróżnia się występowaniem objawów dojrzewania u dziewcząt poniżej 8 roku życia. Występuje on w trzech postaciach:

1. Przedwczesne dojrzewanie pochodzenia ośrodkowego

Następuje między 6 a 7 rokiem życia, ze względu na zbyt wczesną aktywizację ośrodka podwzgórzowego, który odpowiedzialny jest za właściwe wydzielanie gonadoliberyny (neurohormonu). U blisko połowy dziewcząt dojrzewanie przedwczesne następuje szybko, pierwsza miesiączka może nastąpić rok od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Przypadek najmłodszej matki opisany medycznie to pięcioletnia peruwiańska dziewczynka.

2. Przedwczeswne dojrzewanie pochodzenia poza ośrodkowego

Występuje bardzo rzadko i przybiera dwie formy:

a. Forma odznaczająca się rozwojem żeńskich cech płciowych, spowodowana podwyższonym poziomem estrogenów, które wydzielają nowotwory lub torbiele jajników, a także nowotwory nadnerczy. Występuje ona m.in. w przypadku niedoczynności tarczycy oraz na skutek leczenia przy pomocy estrogenów. Przeważnie nie dochodzi do pełnego rozwoju gonad, a w cyklu miesięcznym nie dochodzi do owulacji.

b. Forma odznaczająca się rozwojem męskich cech płciowych (wirylizacją), co jest powodowane podwyższonym poziomem hormonów męskich - androgenów. Rozwija się w przypadku występowania wrodzonego przerostu nadnerczy, przy niektórych guzach jajników czy nadnerczy, a także gdy podawane są androgeny w postaci leków. Objawy towarzyszące temu typowi dojrzewania przedwczesnego to powiększenie łechtaczki oraz męski sposób owłosienia.

Dziewczęta dojrzewające przedwcześnie szybciej przechodzą pokwitaniowy wzrost wysokości, szybciej też przestają rosnąć. Przeważnie są też niższe od swoich rówieśniczek. Pojawia się sporadycznie masturbacja, jako sposób rozładowywania napięcia seksualnego. Osoby te są z reguły pełne kompleksów, mają niską samoocenę i są nerwowe. Z tego względu wymagają szczególnej opieki rodziny, wczesnej diagnostyki oraz specjalistycznego leczenia ginekologicznego.

3. Łagodna postać dojrzewania płciowego przedwczesnego

Może przybierać trzy formy:

a) Przedwczesne izolowane rozwijanie się gruczołów sutkowych, które jest najczęściej kontynuowaniem powiększenia piersi u noworodka, powstałego na skutek działania estragonów matki. Proces ten zapoczątkowywany jest w drugim roku życia lub nieco wcześniej i zanika samoistnie gdy dziecko osiąga 8 rok życia. Stan ten nie jest groźny i z reguły nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji.

b) Przedwczesne miesiączki, występujące rzadko u dziewcząt, które nie ukończyły 9 roku życia. Występują one osobno, bez udziału innych objawów dojrzewania płciowego.

c) Przedwczesny rozwój łonowego lub/i pachowego owłosienia, jako objaw izolowany, występujący u dziewcząt, które nie osiągnęły wieku 8 lat. W takich wypadkach uważa się go za jeden z wariantów dojrzewania prawidłowego, którego przyczyna tkwi w zbyt wczesnym zwiększeniu wydzielania androgenów przez nadnercza. Należy przy tym wykluczyć inne przyczyny androgenizacji, aby podać prawidłowe rozpoznanie i podjąć decyzję o nie stosowaniu leczenia. Dziewczęta, u których występuje przedwczesny rozwój owłosienia płciowego, z reguły na obszarze warg sromowych, czasem połączony z objawami trądziku i przyspieszeniem wzrostu, wymagają specjalistycznej konsultacji ginekologa-endokrynologa.

DOJRZEWANIE PŁCIOWE OPÓŹNIONE

Dojrzewanie płciowe opóźnione rozpoznaje się, gdy:

a) cechy dojrzewania nie pojawiają się do 13 roku życia;

b) między wystąpieniem pierwszych symptomów dojrzewania a pojawieniem się pierwszej miesiączki mija ponad 5 lat.

Wyróżniane są trzy odmiany dojrzewania opóźnionego:

- idiopatyczna (konstytucjonalna) - występująca najczęściej, najczęściej uwarunkowana genetycznie; dojrzewanie rozpoczyna się później, lecz zgodnie z tzw. wiekiem kostnym, a jego przebieg jest prawidłowy;

- pierwotna - jej przyczyna to pierwotne nieprawidłowości budowy oraz czynności jajników, które powstają na skutek chorób lub wad wrodzonych takich jak brak lub niedorozwój gonad (m.in. w zespole Turnera) lub też chorób nabytych, takich jak zapalenie przyusznych ślinianek czy różnego typu urazy;

- wtórna - powstaje ona na skutek wystąpienia pierwotnego uszkodzenia systemu podwzgórze - przysadka - jajnik, co jest związane ze spadkiem stężenia w krwioobiegu gonadotropin. Konsekwencją jest brak pobudzania jajników do wydzielania odpowiednich hormonów płciowych; wśród przyczyn tego zaburzenia są zarówno przyczyny stałe (częściowa lub całkowita niedoczynność przysadki lub podwzgórza), jak i przejściowe (jadłowstręt psychiczny, stres, zaburzenia hormonalne, jak np. cukrzyca, gdy nie są poddawane leczeniu).

ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA

Charakterystyka menstruacji podczas okresu dojrzewania

Prawidłowy cykl menstruacyjny trwa 23 - 33 dni (najczęściej 28),krwawienie trwa 3 - 5 dni, w czasie których dziewczęta tracą 20 - 40 ml krwi.

Cykle dojrzałe, w których dochodzi do owulacji, pojawiają się gdy dziewczynka osiągnie wiek kostny ok.13 lat. W przypadku większości dziewcząt cykle dojrzałe występują najczęściej: rok po pierwszej miesiączce w 10% wszystkich cykli, trzy lata w 30%, pięć lat w 70% cykli, co daje wynik podobny, jaki ma dorosła, normalnie rozwinięta kobieta.

W tych cyklach, w których nie dochodzi do owulacji bardzo zmienny jest rytm krwawień. Jest to związane z wahaniem poziomu estrogenów, których stężenie nie może być prawidłowo kontrolowane przez przysadkę i podwzgórze z powodu następującego w tym samym okresie gwałtownego wzrostu. Wpływ na to ma także pękanie lub zanikanie pęcherzyków jajnikowych. Brak dojrzałości układu neurohormonalnego w czasie dojrzewania jest przyczynia się do nieregularnego miesiączkowania. Na tym etapie rozwoju miesiączkowanie takie jest uznawane za fizjologiczne.

Zaburzenia miesiączkowania - rodzaje

Dotyczą zazwyczaj częstości pojawiania się miesiączki, natężenia krwawienia oraz czasu jego trwania.

1. Zaburzenia częstości pojawiania się miesiączki:

• • krwawienia częste (nieregularne lub regularne) trwające nawet 14 dni i powtarzające się częściej niż co 23 dni;
  • krwawienia rzadkie, nieregularne w odstępach ponad 33 dniowych;
  • brak menstruacji po przekroczeniu wieku 16 lat;
  • brak menstruacji przez 3 do 6 miesięcy.

2. Zaburzenia nasilenia krwawień:

• • 1-2 -dniowe, bardzo krótkie, mało obfite;
  • 5-7 dniowe obfite miesiączki.

3. Zaburzenia czasu trwania i nasilenia krwawienia:

• • obfite, nieregularne krwawienia pochodzące z macicy;
  • krwawienia bardzo obfite, ale zgodne z prawidłowym rytmem miesiączkowym;
  • krwawienia czynnościowe bardzo nasilone; ich cecha charakterystyczna to brak cykliczności (tzw. krwawienia młodocianych).

4. Towarzyszące miesiączkowaniu dolegliwości:

• • bolesność;
  • bolesność z zespołem objawów wegetacyjnych, takich jak biegunka, zasłabnięcie, wymioty;
  • zespół napięcia przedmiesiączkowego.

Należy przy tym stwierdzić, że wszelkie niepokojące objawy zauważone przez samą dziewczynę, czy też przez jej rodziców powinny być zgłoszone lekarzowi rodzinnemu. Podejmie on decyzję o leczeniu lub skieruje dziecko do specjalisty.

Nieprawidłowości wymagające leczenia czy innych dróg pomocy

Brak miesiączki pierwotny oraz wtórny

Brak miesiączki pierwotny można stwierdzić, gdy po ukończeniu 16 roku życia nadal nie wystąpiła pierwsza miesiączka, a także u dziewcząt młodszych, jeśli rozwój owłosienia łonowego i piersi jest niepełny. Za wtórny brak krwawień miesięcznych uważa się brak miesiączki przez dłużej niż przez 6 miesięcy.

Przyczyny:

• zaburzenia funkcji przysadki i podwzgórza (wady wrodzone, guzy);
• zaburzenia czynności jajników (m.in. zespół Turnera);
• rozwojowe wady narządów płciowych, takie jak zrośnięta błona dziewicza, macica lub pochwa;
• inne przyczyny, takie jak depresja, przewlekły stres, choroby tarczycy, przyjmowanie narkotyków;

Krwawienia młodocianych

Najpoważniejsza z postaci zaburzeń miesiączkowania. Jej cechą charakterystyczną są długie, nawet kilkutygodniowe, obfitymi i bezbolesnymi krwawienia. Często towarzyszą im skrzepy, prowadzące nierzadko do anemii. Krwawienie młodocianych pojawia się najczęściej w trakcie pierwszego półrocza miesiączkowania, przy czym najczęściej wraz z pierwszą miesiączką.

Główną przyczyną krwawienia młodocianych jest opóźnienie dojrzewania osi podwzgórze - przysadka - jajnik. Prowadzi to do przedłużania oddziaływania estrogenów na wyściełającą macicę błonę śluzową.

Leczenie krwawienia młodocianych powinno mieć na celu zapobieganie zaburzeniom powstającym z powodu utraty krwi, a także regulowanie miesiączek przy pomocy terapii hormonalnej.

Bolesne miesiączkowanie

Bóle podbrzusza oraz w okolicy krzyżowego odcinka kręgosłupa, często z towarzyszącymi objawami neurowegetatywnymi (nudności, bóle głowy, nadwrażliwość emocjonalna, biegunki).

Najczęstsza ich przyczyna to skurcz naczyń macicy z towarzyszącą mu nadmierną kurczliwością mięśnia macicy. Objawy te powoduje zbyt wysoki poziom prostaglandyn w czasie owulacyjnej fazy cyklu.

Bolesne miesiączki pojawiają się także w przypadkach występowania wad rozwojowych oraz stanów zapalnych dróg rodnych.

Leczenie powinno być uzależnione od nasilenia dolegliwości:

- małe nasilenie - środki domowe, np. gorące napoje, napary z przeciwzapalnych ziół;

- umiarkowane i średnio nasilone dolegliwości (leki przeciwzapalne na bazie paracetamolu lub ibuprofenu);

- silne dolegliwości (konsultacja ginekologa).

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

W czasie dojrzewania występuje rzadko. Zdarza się dziewczętom osłabionym, po przebytych chorobach zakaźnych, narażonych na długotrwały stres. Dotyka dziewcząt z regularnymi cyklami. W zespole napięcia dominujące są objawy psychiczne: apatia lub niepokój, bezsenność lub senność, lęki, depresja. Występują też objawy somatyczne takie jak bóle głowy, bolesność piersi, obrzęki, nudności. Tego typu objawy u dziewcząt powinny być poddawane konsultacji ginekologicznej i specjalistycznemu leczeniu.

Zaburzenia miesiączkowania przy jadłowstręcie psychicznym

Zaburzenia miesiączkowania przy jadłowstręcie psychicznym są wynikiem uszkodzenia w podwzgórzu generatora pulsów gonadoliberyny, co prowadzi do osłabienia osi podwzgórze - przysadka - jajniki. Nieprawidłowości te powodują narażenie na przedwczesną osteoporozę i zwiększają niebezpieczeństwo złamań kości.

Główne objawy psychicznego jadłowstrętu to:

- brak łaknienia oraz niechęć do jedzenia;

- zmniejszanie się masy ciała, prowadzący nieraz do skrajnego wyniszczenia;

- brak miesiączki;

Niezmiernie ważne dla zdrowia chorej jest wczesne rozpoznanie oraz podjęcie leczenia. Około 30% dziewcząt chorych na psychiczny jadłowstręt przez okres dłuższy niż rok stwierdza się zaburzenia rozrodczości.

Znaczny spadek masy ciała, który wiąże się z bądź z odchudzaniem bądź też z nieprawidłową dietą może także być przyczyną nieprawidłowego miesiączkowania.

Dziewczętom, które drastycznie się odchudzają także zagraża wczesna osteoporoza.

Podobne zaburzenia miesiączkowania mogą występować u dziewcząt, które intensywnie uprawiają sport.

TYPY STANÓW ZAPALNYCH NARZĄDU RODNEGO

Stany zapalne narządu rodnego mogą wytworzyć się dwiema drogami:

- wstępującą - na skutek infekcji sromu, jamy macicy, szyjki macicy,

- zstępującą - na skutek przeniesienia zarazków przez naczynia krwionośne i chłonnych podczas infekcji (np. grypy) lub poprzez zainfekowany narząd leżący w sąsiedztwie (np. wyrostek robaczkowy).

Zapalenie pochwy, sromu i pochwowej części szyjki macicy

Zdrowe dziewczynki i kobiety mają w pochwie barierę biologiczną dla zarazków, która chroni jamę macicy oraz przysadki. Obecne w zdrowej pochwie bakterie kwasu mlekowego, wytwarzające z zawartego w nabłonku pochwy glikogenu kwas mlekowy. Zakwaszone w ten sposób środowisko pochwy jest nieprzyjazne dla drobnoustrojów chorobotwórczych.

W czasie dojrzewania pojawiają się tzw. pokwitaniowe upławy - lepka, biaława, ciągnąca, wydzielina o kwaśnym odczynie, pozostawiająca odbarwiające, żółte plamy na bieliźnie. Wydzielina taka jest normalna, nie wymaga ona leczenia.

Leczenia wymagają upławy żółte, żółtawo-zielone, kiedy wydzielina jest rzadka i ma nieprzyjemny zapach (tak dzieje się podczas zakażeń bakteryjnych), lub jest serowatobiała, gęsta (tak dzieje się podczas zakażeń grzybicznych). Świadczą one o występowaniu zakażeń narządu rodnego. Upławom towarzyszy obrzęk, świąd, pieczenie, ból oraz zaczerwienienie sromu, a także niepokój, rozdrażnienie. Patologiczne upławy powstają często, gdy ustępuje ostry stan zapalny.

Wczesna diagnoza oraz właściwe leczenie może uchronić dziewczynkę przed pojawieniem się w narządzie rodnym nadżerki szyjki macicy albo zrostów pozapalnych.

Zapalenie przydatków (jajowodów i jajników)

Wystąpieniu stanu zapalnego górnych dróg rodnych sprzyjają kontakty seksualne, choroby infekcyjne, porody, poranienia, zaparcia, przemarznięcia oraz zapalenie wyrostka robaczkowego. Po operacji wycięcia wyrostka robaczkowego u dziewcząt rutynowo przeprowadza się badania ginekologiczne, ze względu na częste stwierdza współistnienie przydatków.

Wyróżniamy jedno- i dwustronne, ostre i przewlekłe zapalenie przydatków.

Objawy zapalenia ostrego to: gorączka, dokuczliwe bóle podbrzusza, rozdrażnienie, osłabienie, także wymioty i nudności, bóle podczas oddawaniu kału i moczu.

Objawy zapalenia przewlekłego to: lekkie bóle podbrzusza podczas ruchu, przemarznięcia, wysiłku, a także częste stany podgorączkowe. Regułą są zaburzenia miesiączkowania.

Pojawiające się po zapaleniu zrosty stwarzają przeszkodę mechaniczną dla spotkania komórki jajowej i plemników. Wywołują także zmiany położenia narządów w jamie brzusznej. Często prowadzą do niepłodności czy rozwoju pozamacicznej ciąży.

Profilaktyka stanów zapalnych narządu rodnego opiera się głównie na przestrzeganiu osobistej higieny, unikaniu zaziębienia poniżej pasa oraz przeprowadzaniu systematycznych kontroli ginekologicznych po leczeniu antybiotykami.

CHOROBY NOWOTWOROWE NARZĄDU RODNEGO

Występujące u dziewczynki powiększenie jajnika powinno zawsze nasuwać podejrzenia o wystąpieniu nowotworu. Należy w takim przypadku podjąć w początkowych dniach kolejnych cykli menstruacyjnych stosowne badania, pozwalające na rozpoznanie czynnościowych torbieli pęcherzykowych. Otorbienia ciałka żółtego nie występują przez okres około 2 lat od pierwszej miesiączki. Jeżeli w ciągu kolejnego cyklu torbiele utrzymują się, konieczna jest laparoskopia i oznaczenie markerów nowotworowych we krwi. Leczenie operacyjne zalecane jest gdy torbiel ulegnie pęknięciu gdyż występuje wtedy najczęściej obfite krwawienie, pojawia się także podrażnienie otrzewnej oraz wstrząs.

Najczęstsze nowotwory jajników to nowotwory z komórki płciowej pierwotnej. U dziewcząt rozrost raka jajnika przebiega wolniej niż u osób dorosłych. Łatwiej też go rozpoznać na wczesnym etapie rozwoju. W czasie operacji należy pamiętać o maksymalnym oszczędzaniu zdrowej tkanki, gdyż posiada ona znaczenie rozrodcze i hormonalne. Konieczna jest ciągła kontrola pooperacyjna, by wykryć ewentualnie wznowienia nowotworu.

Zapobieganie zaburzeniom

Należy dbać o zdrowie i higienę dziewczynki począwszy od urodzenia. W tym celu należy podejmować następujące działania:

• wyrobienie nawyku właściwego dbania o higienę osobistą;
• uprzedzanie o wystąpieniu w przyszłości pierwszej miesiączki i nauczenie w tym okresie właściwego dbania o higienę;
• nauczanie miesiączkujących dziewcząt samoobserwacji cyklu oraz jego dokumentacji w kalendarzyku osobistym;
• zachęcanie do systematycznego i możliwie częstego ruchu, ze uwagi na rozwój oraz na przeciwbólowe działanie ruchu przy bolesnych miesiączkach;
• zachęcanie do racjonalnego odżywiania.

Literatura:

Andrzej Jaczewski - "Biomedyczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania"

Barbara Woynarowska - "Zdrowie i szkoła"