CZYM JEST OTYŁOŚĆ ?

Otyłością nazywamy wszelkie cechy chorobowe, które związane są ze znacznym wzrostem wagi ciała ponad przyjęte normy - jest to związane ze wzrostem tkanki tłuszczowej w całym ciele. Dochodzi do tego, gdyż komórki tłuszczowe zwiększają swoje rozmiary, gdyż są wypełniane przez triacyloglicerole bądź powstają nowe komórki. W pierwszym przypadku mówimy o hipertrofii, w drugim zaś o hiperplazji. W ciężkich przypadkach może dochodzić do obydwu zmian jednocześnie.

Ocenę prawidłowej wagi ciała prowadzi się w oparciu o wskaźnik BMI (od angielskiego - "body mass index") lub inaczej Queteleta (od nazwiska).

Generalnie stosowanymi normami są : 20 - 24,9 kg/m2 dla obu płci. Jeśli wskaźnik jest wyższy, ale mieści się do 29,9 kg/m2 - oznacza to nadwagę, a jeśli jest powyżej tej wartości - mówi już o otyłości.

Najprościej jednak posłużyć się tabelką masy ciała należnej - która jest zgodna z normami określonymi na podstawie wskaźnika BMI, ale jest prostsza w użyciu. W tabelce tej wartości są dla obu płci.

Do rozwoju otyłości dochodzi wtedy, kiedy organizm utrzymuje przez długi okres dodatni bilans energetyczny. Bilans taki powstaje, gdy spożywa się wysokoenergetyczne posiłki i/lub jest się mało aktywnym fizycznie. Ponadto przyczynić się do tego mogą także: niski metabolizm spoczynkowy oraz niewielka termogeneza po posiłkach.

Oczywiście bardzo duży wpływ ma także nadmierne zjadanie różnego rodzaju tłuszczów - gdyż organizm woli odkładać tłuszcze niż przetwarzać węglowodany na tkankę tłuszczową - bo jest to mniejszy wydatek energetyczny. W dodatku jedzenie cukrów jest o tyle lepsze, że usprawnia termogenezę (poprzez działanie na układ nerwowy). Ważna jest aktywność fizyczna, gdyż nie tylko utrzymuje właściwy bilans energii, ale także powoduje obniżenie oporności organizmu na insulinę.

Jak wynika z ostatnich badań, również ważne są tu czynniki genetyczne. W genach może być zapisana tendencja organizmu do nadmiernego odkładania tkanki tłuszczowej oraz niskiej zdolności do utleniania tłuszczów.

Metabolizm odłożonych tłuszczów znajduje się pod kontrolą układu hormonalnego. Wytwarzane przed niego hormony, takie jak: kortykosteroidy, insulina czy hormony płciowe są szczególnie istotne. Oczywiście działanie hormonów na komórki zależy w dużym stopniu od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Na przykład tłuszcz odłożony wewnątrz brzucha jest bardziej wrażliwy na działanie amin katecholowych niż na przykład tłuszcz podskórny. Stąd też dochodzi tam do większego uwalniania kwasów tłuszczowych. Taki podwyższony stan tych kwasów jest dużym problemem patogennym.

Takie zróżnicowanie we wrażliwości tkanki tłuszczowej w różnych partiach ciała jest również widoczne w różnemu leczeniu poszczególnych rodzajów otyłości. W praktyce istotny jest zwłaszcza podział otyłości brzusznej na centralną, androidalną oraz wisceralną, a także pośladkowo-udowej na: ginoidalną oraz obwodową. Otyłość brzuszna wiąże się niekiedy także z tak zwanym zespołem polimetabolicznym, nadciśnieniem tętniczym, upośledzoną tolerancją glukozy, hiperinsulinemią, a także z dyslipidemią, wzrostem stężenia fibrynogenu, hiperurykemią oraz wzrostem aktywności inhibitora oraz aktywatora plazminogenu. Wszystkie powyższe problemy przyczyniają się do wczesnego powstawania cukrzycy oraz chorób układu krwionośnego u osób z otyłością brzuszną.

Duże spożywanie jedzenia (przewyższające zapotrzebowanie) jest także związane ze stresem wywołanym przez obecny styl życia. Jest szczególnie widoczne w spożyciu cukrów, tłuszczów oraz alkoholi. Ponadto zestresowani ludzie gonią za karierą, spędzając całe dnie w biurach, zaniedbują wysiłek fizyczny, co przy tak dużym spożywaniu wysokoenergetycznych produktów prowadzi nieuchronnie do powstawania otyłości. Komórki tłuszczowe w trzewiach uwalniają ogromne ilości kwasów tłuszczowych (w skrócie nazywanych FFA) - prowadzi to do wzrastania ich liczby w samej surowicy krwi. To natomiast przyczynia się do wzmożonej syntezy lipoprotein o bardzo małej gęstości, czyli tzw. VLDL oraz agregowania trombocytów. Takie zwiększanie się stężenia FFA może następować również w wyniku stresu oraz palenia papierosów - gdyż działają one na współczulną część układu nerwowego.

Stres powoduje także wzrost aktywności HPAC czyli powzgórza-przysadki-kory nadnerczy, co przyczynia się do nasilenia uwalniania kortykosteroidów. Hormony te, a w szczególności kortyzon wzmagają uwalnianie FFA do osocza, powstających w wyniku lipolizy zachodzącej w komórkach tłuszczowych wewnątrz jamy brzusznej. FFA w większej ilości przenika do komórek (gdyż jest za dużo FFA w osoczu), wpływa to na spadek wychwytywania glukozy oraz pobudzanie trzustki do wytwarzania insuliny. Z kolei jeśli FFA w dużych ilościach dostają się do wątroby, to powoduje to spadek rozkładu insuliny i jest główną przyczyną tzw. oporności na insulinę.

W wyniku oporności na insulinę wrasta syntetyzowanie VLDL w komórkach wątrobowych oraz następuje hiperlipidemia. Wszystko to zwiększa absorpcję zwrotną sodu w nerkach, a w następstwie tego dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz problemów z utrzymaniem hemostazy oraz powstawania zakrzepów.

Wszystkie powyższe zaburzenia, powiązane z paleniem papierosów przyczyniają się do powstawania licznych uszkodzeń w błonie wewnątrz tętnic oraz ułatwień w przenikaniu LDL do ścianek. Stąd problemy te często powodują także miażdżycę u osób z otyłością brzuszną. W otyłości pośladkowo-udowej ryzyko wystąpienia miażdżycy jest dużo niższe.

Wymienione schorzenia nie są jedynymi, stąd należy pamiętać, że inne choroby także mogą występować.

SKALA PROBLEMU

Wg sondaży przeprowadzonych przez Pol-MONICA w stolicy wykazano, że w 1993 roku nadwagę posiadało ponad 45% mężczyzn oraz ponad 35% kobiet (od 35 do 64 lat), natomiast otyłość występowała u ponad 22% mężczyzn oraz prawie 30% kobiet. Z kolei lata 1984 do 1993 były okresem zwiększania się liczby osób otyłych w przypadku obu płci - jest to zjawisko często występujące w krajach rozwijających się. Nadwaga oraz otyłość sprzyjają przedwczesnej śmierci z powodów: cukrzycy, chorób związanych z krążeniem oraz pęcherzykiem żółciowym (zwłaszcza w przypadku otyłości typu brzusznego). Z kolei niska waga powoduje większą umieralność ludzi z przyczyn schorzeń związanych z układami: oddechowym oraz pokarmowym.

Z tego też powodu jest wiele różnych teorii na temat właściwej, optymalnej wagi ciała. Najwięcej naukowców sądzi, że wskaźnik BMI pomiędzy 20 a 24,9 kg/m2 jest najlepszym dla długiego życia. Jednakże znane są też tezy mówiące, że ludzie z małą nadwagą umierają rzadziej niż ci, którzy posiadają współczynnik BMI bliski granicy niedowagi

Oczywiście zdiagnozowanie otyłości nie jest trudne - choćby na podstawie wskaźnika BMI (choć już sam wygląd o tym świadczy). Jednakże sama nadwaga może także powstawać na skutek zwiększania pozatłuszczowej wagi ciała - czyli mięśni oraz układu kostnego. Dlatego niekiedy zaleca się także zbadanie ilości tkanki tłuszczowej w ciele. Sposoby wykonania tych pomiarów są niestety nieprzydatne przy zwykłym diagnozowaniu przez lekarza.

Także, jak już wcześniej wspomniano, duże znaczenie ma rozmieszczenie odłożonego tłuszczu w ciele. W leczeniu klinicznym sprawdza się to poprzez obliczenie stosunku (WHR) obwodów: talii do bioder. Talię należy mierzyć po środku odległości od ostatnich łuków żebrowych do grzebieni kości biodrowych. Biodra natomiast należy mierzyć na krętarzach większych. Ustalonymi przez Światową Organizację Zdrowia wartościami oznaczającymi otyłość brzuszną u płci żeńskiej jest WHR większe od 0,8, a dla płci męskiej WHR powyżej 1,0. Z kolei w przypadku otyłości pośladkowo-udowej odpowiednio WHR poniżej 0,8 u płci pięknej oraz poniżej 1,0 dla płci "brzydkiej".

W wielu przypadkach leczenia klinicznego przyjmuje się inne wartości. Jednak wartością stanowiącą granicę u kobiet jest 0,85, a u mężczyzn - 0,9. Niekiedy zaniechuje się pomiarów obwodu bioder, a jedynie mierzy się talię. Wtedy wartości powyżej 88 cm u płci żeńskiej oraz 102 cm u płci męskiej uważa się za otyłość związaną z problemami w metabolizmie oraz zaleca się kuracje odchudzające.

Bardzo ważne okazuje się rozdzielenie dwóch typów otyłości. Bowiem otyłość brzuszna wiąże się najczęściej z występowaniem wzrostu aktywności aktywatora oraz inhibitora plazminogenu, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego oraz problemów z tolerancją glukozy oraz hiperinsulinemią. Wszystkie te problemy zostały nazwane zespołem polimetabolicznym i są główną przyczyną powstawania miażdżycy oraz cukrzycy u tych osób. Natomiast drugi typ otyłości - pośladowo-udowy nie wiąże się z tym zespołem, natomiast prowadzi do problemów z żylakami oraz zwyrodnieniami stawowo-kostnymi nóg.

Nierzadko otyłość charakteryzuje się wieloma, bardzo indywidualnie występującymi schorzeniami związanym z metabolizmem. Przy stawianiu diagnozy należy dokładnie przyjrzeć się podłożu historycznemu choroby oraz jej początkom - starać się znaleźć przyczynę, ustalić czas występowania oraz sposoby dotychczasowego leczenia. Ponadto należy także zbadać rozmieszczenia odłożonego tłuszczu oraz ustalić, czy występują takie schorzenia jak: rozstępy, nadmierne owłosienie, tzw. brudne łokcie oraz ginekomastia (w przypadku mężczyzn).

METODY LECZENIA

Jeśli występuje zwykła nadwaga, bez żadnych objawów związanych z zagrożeniem zdrowia, wtedy nie jest właściwie konieczne żadne leczenie. Jedynymi środkami, jakie może podjąć lekarz jest podanie zaleceń dotyczących właściwego sposobu odżywiania się oraz poprawienia aktywności ruchowej. Pacjent powinien uświadomić sobie, jakie zagrożenia może stanowić zbyt duża waga ciała oraz jakie są zalety właściwego dbania o swoje ciało.

Jeśli natomiast lekarz stwierdzi nadwagę oraz występujące dodatkowo kłopoty z metabolizmem cukrów, tłuszczów czy też choroby serca, nadciśnienie tętnicze, konieczne jest jak najszybsze zmniejszenie wagi ciała. Jest to także wskazane w przypadku chorób niezwiązanych z nadwagą, ale które mogą pogorszyć stan zdrowia, jeśli pacjent nie zrzuci zbędnych kilogramów. Takimi chorobami są m.in.; związana z zastawkami serca, niedokrwienna serca, dna, kamica pęcherzyka żółciowego. Jeśli choroby te występowały w rodzinie u młodych osób - również należy zadbać o zrzucenie nadwagi.

Jeśli chodzi o otyłość - bez względu na występowanie chorób - zawsze należy podjąć właściwe leczenie. W takiej sytuacji ważne jest stopniowe pozbywanie się nadmiaru kilogramów, aż do dojścia do właściwej wagi. Przy znacznej otyłości powrót do odpowiedniej wagi jest bardzo trudny do osiągnięcia. Dlatego za zadowalające określa się obniżenie wagi o 10% od stanu początkowego. Nawet przy takim ubytku - od razu można zauważyć korzystne efekty w metabolizmie organizmu.

Ważne w leczeniu otyłości jest nie tylko obniżenie wagi, ale też zmniejszenie ryzyka związanego ze schorzeniami wynikającymi z otyłości. Stąd pacjenci z otyłością brzuszną należy odpowiednio leczyć, aby zapobiec wystąpieniu miażdżycy, a także cukrzycy.

DIETA NISKOENERGETYCZNA

Każde obniżanie wagi ciała jest związane z deficytem energetycznym. Wg opinii badaczy maksymalny deficyt nie powinien przekraczać 1000 kcal na dzień. Wtedy dochodzi do utraty ok. 1 kg na tydzień - co jest w pełni bezpieczne dla organizmu.

Pierwszą rzeczą, jaką należy zrobić przed zastosowaniem kuracji odchudzającej jest wyznaczenie zapotrzebowani organizmu na energię. Do obliczania spoczynkowej przemiany materii (w skrócie: SPM) w kcal, odpowiednio dla każdej płci:

Dla kobiet: SPM = 900 + 10 x masa ciała [kg]

Dla mężczyzn: SPM = 700 +7 x masa ciała [kg]

Obliczony z powyższego wzoru wskaźnik należy pomnożyć przez współczynnik, zależnie od trybu życia:

  • Dla ludzi mało aktywnych - jest to 1,2
  • Dla ludzi średnio aktywnych - jest to 1,4
  • Dla ludzi bardzo aktywnych - jest to 1,8

Dopiero ten wynik mówi nam, ile wynosi zapotrzebowanie na energię danego człowieka. należy jednak pamiętać, że są to wzory do stosowania jedynie dla osób z otyłością, czyli o BMI powyżej 30 kg/m2.

Tak obliczone zapotrzebowanie należy zmniejszyć o 1000 kcal i wtedy otrzymujemy ilość energii, przy której pacjent może bezpiecznie chudnąć. Obniżanie wagi ciała o 1 kg na tydzień należy jednak w każdym przypadku prowadzić pod czujnym okiem lekarzy, bądź dietetyków. A jeśli otyły choruje, na jakieś schorzenie i przyjmuje leki - nadzór lekarza jest konieczny.

Natomiast nie należy prowadzić zbyt radykalnych kuracji, które mogą zmniejszać masę pozatłuszczowych tkanek organizmu, gdyż może to wpłynąć na pojawienie się dodatkowych schorzeń oraz wolniejszego metabolizmu spoczynkowego. W dodatku u osób odchudzanych takimi metodami często występuje efekt jo-jo.

Najlepiej udać się do poradni specjalistycznej , gdzie pacjent może spotkać się z lekarzem oraz z dietetykami, którzy udzielą właściwych porad żywieniowych. Zazwyczaj zalecana jest wtedy dieta 1000 kcal złożona z pięciu porcji. W ciągu dnia należy spożyć pokarmy zawierające: mleko i jego przetwory, ziemniaki, jarzyny, mięso, ryby oraz drób, a także zboża i jego produkty. Możliwe jest także dodanie niewielkich ilości cukru bądź tłuszczów.

Podczas stosowania kuracji pacjent powinien zapisywać spożycie wszystkich produktów. Z doświadczeń wynika, że spisywanie swoich posiłków pomaga utrzymać się choremu przy właściwej diecie, a także ułatwia lekarzom ocenienie efektywności danej kuracji. Po ok. 1,5 - 2 miesiącach zaleca się kontrolę u lekarza. Po upływie tego czasu pacjent powinien zrzucić 5 kg. Kurację stosuje się do uzyskania odpowiednich wyników.

Żeby uniknąć efektu jo-jo, czyli powrotu do starej wagi, przez około pół roku po skończeniu kuracji należy spożywać produkty zawierające ok. 400 kcal mniej od zapotrzebowania energetycznego. Ponadto należy utrzymywać aktywność fizyczną na poziomie - trzykilometrowych, codziennych spacerów oraz wykonywania półgodzinnych ćwiczeń trzy razy na tydzień.

Jeśli pacjent nie osiągnął efektów, bo nie przestrzegał właściwej diety z powodu wilczego apetytu, wówczas należy zastosować leczenie farmakologiczne.

DIETA BARDZO NISKOENERGETYCZNA (VLCD)

Jest to bardzo radykalna dieta i nie powinna być stosowana u osób mających tylko nadwagę. Jest ona skierowana do osób otyłych, u których dieta niskoenergetyczna jest nieskuteczna, ani też leki nie pomagają. Stosowanie VLCD dostarcza bardzo mało energii i jest niebezpieczne dla zdrowia, jeśli odbywa się bez kontroli lekarza.

Ta dieta zakłada dostarczenie ok. 10 kcal na każdy kilogram wagi należnej ciała (albo nawet mniej). Jednak zawarte w niej składniki pokarmowe zawierają niezbędną ich ilość (zgodną z normami). Pacjent może spożywać dzienną porcję podzieloną na 3 posiłki oraz pić nieograniczoną ilość wody.

Taka dieta zapewnia bardzo szybkie pozbycie się znacznej części wagi oraz nie pobudza apetytu. Ponadto następuje cofnięcie się hiperinsulinemii oraz poprawienie metabolizmu tłuszczów, węglowodanów, a także obniżenie ciśnienia tętniczego.

Dieta ta przynosi wiele negatywnych skutków - m.in. spadek metabolizmu spoczynkowego o nawet 20% przy spadku wagi ciała o ok. 10 kg. Następuje także obniżenie masy tkanek pozatłuszczowych - mięśni oraz kości. Niekiedy także dochodzi do pogorszenia stanu przy dnie czy kamicy żółciowej. Generalnie obniża się ilość potasu oraz arytmia serca. Czasami występują także zaparcia oraz bóle głowy. Jeśli doda się natomiast błonnika pochodzącego z roślin, można nieco zmniejszyć ryzyko wystąpienia kamicy.

Bezwzględnie nie należy stosować tej diety, jeśli występują: ciężkie arytmie serca, ciężka postać niedokrwistości serca, hiperglikemia, zespół Cushinga oraz toczeń rumieniowaty układowy.

Ponadto nie należy stosować tej diety podczas zażywania leków moczopędnych lub psychotropowych. Dlatego najpierw należy wykonać takie badania jak: morfologia krwi, zapisy EKG, ilości glukozy oraz elektrolitów.

Dietę tą zaleca się utrzymywać przez ok. 21 dni. Dopiero po tym okresie można rozszerzyć dietę. Można wtedy zastąpić niektóre posiłki białkiem, jednocześnie ograniczając do maksimum ilość cukrów. Działanie to zapobiega zbyt gwałtownemu wzrostowi wytwarzania insuliny. Następnie zaleca się dietę składającą się z produktów pochodzenia naturalnego, zawierającą o 400 kcal mniej niż wynosi zapotrzebowanie organizmu. Ponadto należy być aktywnym ruchowo. W miarę potrzeb można powtórzyć tygodniowe stosowanie VLCD - pod kontrolą lekarza.