Hemofilia

Na czym polega hemofilia?

Hemofilia to choroba polegająca na zaburzeniu krzepliwości krwi. Brak zdolności tworzenia skrzepu powoduje, że każde zranienie lub wewnętrzne uszkodzenie może grozić znaczną utratą krwi z organizmu lub gromadzeniem się jej w jamach ciała. Jest to schorzenie nieuleczalne. Częstość występowania hemofilii w Polsce szacuje się na 1 przypadek na każde 10 tysięcy urodzeń. Daje to około 2 tysięcy osób chorych w całym kraju. W Stanach Zjednoczonych jest ich około 20 tysięcy.

Istnieją dwie główne odmiany hemofilii. Hemofilia typu A jest powodowana brakiem czynnika VIII (antyhemofilowego, AHF), biorącego udział w procesie tworzenia skrzepu. Jest to najczęstsza postać tej choroby, nazywana też hemofilią klasyczną. Stanowi 80-90% przypadków. Druga postać, hemofilia typu B, polega na braku czynnika IX i zwana jest również chorobą Christmasa - od nazwiska pierwszej osoby, u której opisano ten typ choroby. Hemofilia może też być skutkiem braku innych czynników krzepnięcia (poza wymienionymi), lecz są to przypadki bardzo rzadkie.

Dziedziczenie hemofilii

Hemofilia jest chorobą warunkowaną genetycznie. Oznacza to, że żadne czynniki zewnętrzne nie mogą przyczynić się do jej rozwoju - nie zależy od stresu, diety ani trybu życia, tak jak zależą od nich inne schorzenia układu krwionośnego (np. miażdżyca czy nadciśnienie). Skąd więc się bierze? Dziedziczy się ją po rodzicach - tak samo, jak kolor oczu czy kształt nosa. Bardzo rzadko może pojawić się samoczynnie, nawet jeśli wcześniej w rodzinie nikt nie chorował. Osoby chore to w zdecydowanej większości mężczyźni.

Cechy dziedziczne, a więc i niektóre choroby, zapisane są w naszych genach, które ułożone są w chromosomy, znajdujące się w jądrze każdej komórki organizmu. Geny zawierają informacje o naszym wyglądzie, funkcjonowaniu organów i wszystkich innych aspektach działania organizmu. Bezpośrednim "wytworem" genów są białka, syntetyzowane na matrycy kwasu nukleinowego. Takimi białkami są właśnie czynniki krzepnięcia krwi.

Każda komórka ciała zawiera 46 chromosomów, ułożonych w 23 parach. Jedna z tych par to para chromosomów płciowych: XX lub XY. Decydują one o płci oraz zawierają niewielką ilość informacji o innych cechach. Cechy te nazywamy sprzężonymi z płcią. Czynniki krzepnięcia krwi są właśnie sprzężone z płcią, geny warunkujące ich syntezę leżą bowiem na chromosomie płciowym X. Chromosomy w każdej parze zawierają informacje o tych samych cechach, lecz nie zawsze są to informacje identyczne. Zrealizowana zostaje cecha warunkowana przez gen dominujący z jednego z chromosomów w parze.

Jak to się dzieje że potomstwu zostanie przekazana ta albo inna "wersja" genu? Komórki rozrodcze zawierają po połowie zestawu chromosomów człowieka - po jednym z każdej pary. Który? - przydział ten odbywa się losowo. Po połączeniu się komórki jajowej i plemnika, powstająca zygota ma znowu pełen komplet 46 chromosomów. Chromosomy płci dziedziczą się w ten sposób, że od matki zawsze pochodzi X, ponieważ kobieta posiada w parze dwa chromosomy X. Mężczyzna natomiast posiada X i Y, więc potomkowi może przekazać albo X, albo Y. Jeśli w zygocie spotkają się X od matki i X od ojca, rozwinie się dziewczynka. Jeśli X matki spotka się z Y ojca, rozwinie się chłopiec.

Jeśli w parze chromosomów znajduje się jeden gen wadliwy, wówczas zostaje on "zamaskowany" przez swój odpowiednik na drugim chromosomie. Jeśli więc na jednym z chromosomów X kobiety znajduje się wadliwy gen, warunkujący brak któregoś czynnika krzepnięcia krwi, to zostaje on zastąpiony genem prawidłowym z drugiego chromosomu płciowego. Kobieta jest więc zdrowa, z prawidłowym krzepnięciem krwi, lecz może przekazać chromosom z genem hemofilii swojemu dziecku z takim samym prawdopodobieństwem, jak chromosom z genem prawidłowym. Taka kobieta nazywana jest nosicielką. Aby hemofilia wystąpiła u kobiety, musiałaby ona posiadać obie wadliwe kopie genu, co jest bardzo rzadko spotykane. Mężczyźni natomiast są w gorszej sytuacji. Mają oni tylko jeden chromosom X. Na chromosomie Y nie ma odpowiednika genu odpowiadającego za czynniki krzepnięcia krwi. Dlatego jeśli chromosom X mężczyzny posiada wadliwy gen, gen warunkujący hemofilię, zawsze choroba ta się rozwinie. Nie ma możliwości "stłumienia" go. Mężczyzna przekazuje chromosomy płci z równym prawdopodobieństwem - jeśli przekaże chromosom Y, rozwinie się chłopiec, który nie będzie miał hemofilii, chyba że wadliwy gen odziedziczy po matce. Jeśli natomiast przekaże X, rozwinie się dziewczynka, która zawsze będzie nosicielką, a w wyjątkowym przypadku może być chora, jeśli od matki (nosicielki lub chorej) również otrzyma wersję wadliwą genu. Podsumowując: wszystkie córki chorego mężczyzny będą nosicielkami, a wszyscy jego synowie będą zdrowi - związek chorego mężczyzny ze zdrową kobietą (nie nosicielką!), z którego rodzą się tylko synowie pozwala wyeliminować hemofilię z rodziny. Szansa, że córka matki nosicielki również będzie nosicielką, wynosi 50%, a że syn nosicielki będzie chory - również 50%. Oczywiście mowa tu jedynie o prawdopodobieństwie - nie oznacza to, że dokładnie połowa synów będzie chora, a połowa zdrowa. Możliwe jest też urodzenie wszystkich synów chorych lub wszystkich zdrowych. Wiedząc o tym prawdopodobieństwie, można wykonać badania prenatalne przez narodzinami, aby określić, czy syn będzie chorował na hemofilię, czy nie.

W 33% przypadków osób chorych na hemofilię nie stwierdzono tej choroby ani nosicielstwa u żadnego z przodków. Geny bowiem mają zdolność spontanicznej mutacji. Prawidłowy gen na chromosomie X u ojca lub matki może ulec mutacji i jeśli zostanie przekazany potomstwu - może wystąpić choroba. Mutacja może też nastąpić u nowo narodzonego dziecka - wówczas mając całkowicie zdrowych rodziców, syn może chorować na hemofilię, a córka może zostać nosicielką.

Objawy hemofilii

Mówi się, że hemofilia polega na braku którego z czynników krzepnięcia. Tak naprawdę jednak czynnik może być obecny w odpowiedniej ilości, ale może nie pełnić swoich funkcji. Dlatego fachowo mówi się o poziomie aktywności danego czynnika. Wyróżnia się trzy poziomy aktywności czynników krzepnięcia i odpowiednio do nich - trzy postacie hemofilii: ciężką, umiarkowaną i łagodną. Postać ta zależy od stopnia uszkodzenia genu i nie zmienia się w ciągu życia chorego, choć wyjątki zdarzają się.

Hemofilia ciężka charakteryzuje się aktywnością wadliwego czynnika krzepnięcia mniejszą niż 1%. W postaci umiarkowanej aktywność ta wynosi 1-5%, a w postaci łagodnej 5-50%. Normalna aktywność czynników krzepnięcia u zdrowych ludzi mieści się w szerokich granicach od 50% do 150-180%. Te najwyższe wartości obserwowane są np. u ciężarnych kobiet oraz u osób po dużym wysiłku fizycznym. Niska aktywność, w zakresie 25-50%, nie jest objawem hemofilii, może jednak wskazywać na chorobę Willebranda - inne schorzenie krwotoczne.

Główną cechą hemofilii są krwotoki. W postaci łagodnej i umiarkowanej występują one zwykle po wyraźnym urazie ciała. Rzadko zdarzają się krwawienia samoistne, co jest bardzo częste w przypadku ciężkiej hemofilii. Krwotoki powodują, że chory musi przyjmować infuzje z krwi. U ciężko chorych zabiegi takie należy przeprowadzać około raz na tydzień, czyli 50 razy w roku. W wyjątkowych przypadkach liczba ta może wynosić 100 infuzji na rok. Nie oznacza to, że taka jest częstość krwotoków. Przetoczenia wykonuje się profilaktycznie, w zależności od stanu zdrowia chorego, jego aktywności fizycznej oraz stanu mięśni i stawów. Umiarkowana i łagodna postać hemofilii wymagają przetaczania krwi 1-2 razy w miesiącu, co daje 10-30 zabiegów rocznie. W postaci łagodnej oczywiście ilość ta może być nieco mniejsza. Podane liczby nie są regułą - zawsze zdarzają się wyjątki i krwawienia są rzadsze lub częstsze niż przeciętna dla danej postaci choroby. Na przykład w łagodnym przebiegu hemofilii czasami nie trzeba w ogóle przetaczać krwi, chyba że pojawia się konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego lub stomatologicznego. Ta postać choroby bowiem charakteryzuje się wahaniami aktywności czynnika krzepnięcia, a krwawienia samoistne właściwie nie występują. W okresach niższej aktywności czynnika krzepnięcia mogą zdarzać się wylewy domięśniowe i dostawowe, lecz jedynie po wyraźnym urazie mechanicznym.

Leczenie hemofilii

Hemofilii nie da się wyleczyć. Chory przez całe życie musi stosować odpowiednie leczenie i ćwiczenia, aby zminimalizować ryzyko utraty dużych ilości krwi. Odpowiednia, systematyczna terapia pozwala na prowadzenie normalnego trybu życia.

Zasadniczym elementem leczenia w przypadku wystąpienia krwotoku jest podanie dożylnie prawidłowego czynnika krzepnięcia krwi, odpowiedniego dla typu hemofilii. Chory z hemofilią A będzie wiec przyjmował czynnik VIII, natomiast chory na hemofilię typu B - czynnik IX. Czynniki krzepnięcia przechowuje się w postaci sproszkowanych koncentratów (wysuszonych i zamrożonych), które przed podaniem należy rozpuścić np. w wodzie destylowanej i wstrzyknąć wprost do żyły za pomocą strzykawki z igłą zwaną motylkiem. Jest to bardzo wygodny, prosty i szybki sposób. Koncentraty takie pozwalają na podanie odpowiedniej dawki czynnika w stosunkowo małej objętości, co nie jest możliwe przy przetaczaniu krwi. Podawana dawka zależy od postaci choroby - podstawową wiedzą, jaką powinien posiadać chory jest więc typ (A czy B) oraz postać kliniczna hemofilii. Jest wiele tego typu preparatów, oferowanych przez różne firmy farmaceutyczne, jednak w Polsce jeszcze nie ma możliwości dowolnego wyboru. Chory z krwotokiem musi udać się do najbliższej placówki, zajmującej się leczeniem hemofilii, gdzie zostanie mu podany preparat znajdujący się w posiadaniu szpitala. W krajach, gdzie preparaty z czynnika krzepnięcia są łatwo dostępne, przechowywane są w sterylnych buteleczkach i muszą posiadać odpowiednią ulotkę informacyjną. W razie niejasności wyjaśnień powinien udzielać lekarz.

Podany dożylnie czynnik krzepnięcia natychmiast wchodzi w reakcję z pozostałymi, obecnymi w organizmie prawidłowo funkcjonującymi czynnikami i uruchomiony zostaje proces krzepnięcia. Szybkość, z jaką hamowane jest krwawienie, zależy od jego rozmiaru. Każdy czynnik krzepnięcia krwi - zarówno ten obecny w organizmie i poprawnie funkcjonujący, jak i ten podawany w preparacie - działa tylko przez pewien czas. Potem ulega stopniowemu rozpadowi. Czas jego działania określa się za pomocą "okresu półtrwania". Jest to okres, w którym czynnik traci połowę swojej aktywności. Okres półtrwania dla czynnika VIII wynosi 12 godzin. Oznacza to, że jeśli zaraz po podaniu jego aktywność wynosiła 100%, to po 12 godzinach spada o połowę, do 50%. Po kolejnych 12 godzinach znowu spada o połowę, a więc z 50% do 25%. Czynnik IX ma nieco dłuższy czas półtrwania - 24 godziny. Aby więc utrzymać stałą zdolność krzepnięcia krwi, nie wystarczy jednorazowe podanie czynnika krzepnięcia, ale należy go stale uzupełniać.

Podawanie czynnika nie oznacza, że organizm zacznie sam go syntetyzować. Jest to tylko doraźna pomoc. Czynniki krzepnięcia krwi u zdrowego człowieka są wytwarzane w wątrobie, tam uwalniane są do krwi i po pewnym czasie ulegają degradacji. Organizm osoby chorej na hemofilię nie ma zdolności produkowania prawidłowo funkcjonujących czynników i nigdy jej nie nabędzie.

Oprócz podawania preparatów z czynnikiem krzepnięcia, w przypadku hemofilii niezbędne są specjalne ćwiczenia, poprawiające sprawność organizmu, co znacznie zmniejsza częstość oraz wielkość krwotoków oraz minimalizuje problemy z mięśniami i stawami (przykurcze i zaniki mięśni, uszkodzenia stawów). Dzięki temu ogólna sprawność fizyczna zostaje utrzymana, a chory może normalnie uprawiać dowolne sporty (oczywiście pamiętając o ostrożności). Ćwiczenia te są intensywne i powinny być prowadzone od najwcześniejszych lat, systematycznie przez całe życie. Są różne zestawy ćwiczeń, każdy może wybrać je w zależności od indywidualnych upodobań lub wypracować własny program. Początkowo ćwiczenia powinny być wykonywane z pewną ostrożnością, mogą też zdarzać się częstsze wylewy. Wówczas dobrze jest mieć pod ręką preparat gotowy do wstrzyknięcia. Jednak stopniowy rozwój mięśni powoduje, że krwotoki będą rzadsze i mniejsze. Ważna jest bowiem silna wola w utrzymaniu sprawności. Podstawowe formy ćwiczenia mięśni to systematyczne pływanie oraz jazda na rowerze. Roweru nie należy odstawiać nawet zimą, ponieważ systematyczność ćwiczeń jest podstawą ich skuteczności. Wygodnie jest więc posiadać rower stacjonarny i używać go podczas niesprzyjającej pogody.