Chociaż odnotowano bardzo wiele choroby Refsuma w wielu krajach ( także i w Polsce ) jest ona nieomal nieokreślona. Nie leczona często kończy się nagłym zgonem pacjenta ale wczesne rozpoznanie i odpowiednia dieta daje możliwość zatrzymania rozwoju choroby. Od wielu lat za najbardziej skuteczna metodę leczenia uznawano przeszczepy, transpantologie oraz pokładano ogromne nadzieje w terapiach genetycznych. Jednak największym uznaniem cieszą się zarówno mikroprocesorów, wszelkiego rodzaju urządzenia elektroniczne takie jak chipy czy manokomputery. Jednakże są to metody lecznicze bardzo kontrowersyjne, zarówno ze względu na ich naturę etyczna jak również na ich szanse powodzenia i ryzyko wystąpienia komplikacji. Oczywiście przynoszą one rezultaty, ale wciąż mało jest ludzi chorych na tyle odważnych aby zaryzykować. Przykładem rewelacyjnego powodzenia tej metody leczniczej może być czterdziestoparoletni mężczyzną ze Stanów Zjednoczonych, który pomimo wielkiego ryzyka zdecydowała się na zabieg i po dziesięciu latach bycia niewidomym odzyskał wzrok. Jednak jak podkreślają naukowcy nie tylko zabieg miała tak zbawienny wpływa na przebieg leczenia. Niedawno odkryta dieta wspomagająca, a być może nawet i warunkująca prawidłowy proces rekonwalescencji jest kluczowym elementem w leczeniu schorzeń siatkówki. Jest ona podstawowym elementem programów rehabilitacyjnych jakie prowadzi się w rozwiniętych krajach ( np. w USA, Niemczech, Wielkiej Brytanii ).
Objawy choroby:
Pierwotnie zostały one opisane około 50 lat temu przez neurologa Sigvalda Refsuma. Typowymi objawami nazwanymi przez niego HAP ( Heredopathia Atactica Polyneuriformis ) były:
- zaburzenia neurologiczne skutkujące postępującym niedowładem kończyn,
- niedowidzenie zmierzchowe połączone z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki oraz z zawężenie pola widzenia,
- odkształcenia układu kostnego,
- zmiany na skórze przypominające rybią łuskę,
- neurogenna głuchota,
- postępująca niesprawność umysłowa,
- upośledzenie powonienia,
- arytmia serca ( w stanie ostrym ),
Później opisano wiele podobnych przypadków nie tylko u dorosłych a zespołowi powyższych schorzeń nadano nazwę choroby Refsuma. Stwierdzono że choroba jest dziedziczna ( dziedziczenie drogą autosomalną recesywną ) a w 1963r że jest spowodowana zaburzeniami przemiany metabolicznej tłuszczowców w ustroju - zauważono bowiem, że objawom chorobowym towarzyszyło podniesienie poziomu kwasu fitanowego w osoczu i tkankach. Dlatego tez zaczęto zwracać szczególną uwage na dietetyczną profilaktykę choroby i jej leczenie.
Kwas fitanowy wskaźnikiem choroby
Kwas fitanowy ( 3, 7, 11, 15-tetrametylohesadekanowy ) to nasycony, długo łańcuchowy, rozgałęziony kas tłuszczowy, zawierający 20 atomów węgla w cząsteczce. Grupa metylowa przy węglu trzeciego łańcucha kwasu fitanowego może zablokować w metabolizmie beta-oksydację i początkowe rozszczepienie łańcucha zachodzi na drodze alfa-oksydacji. W organizmie zdrowym alfa-oksydacja usuwa grupę metylową i następny rozpad zachodzi poprzez beta-oksydację, w organizmie chorym odziedziczony brak enzymu katalizującego alfa-oksydację uniemożliwia rozkład kwasu fitanowego powodując jego magazynowanie w tkankach. Do 10% ilości kwasu fitanowego spożywanego w dziennej racji pokarmowej właściwej krajom zachodnim w formie pożywienia, mogą zostać rozłożone w drodze omega-oksydacji. Osoby zdrowe wykazują nie więcej niż 33 mikromole / litr plazmy, u osób chorych ilość ta sięga 100-6500 mikromoli / litr przy czy największe ilości znajdywano w trójglicerydach - ponad 30% - i fosfolipidach - 5-10%, natomiast niewiele w zestryfikowanym cholesterolu i w wolnych kwasach tłuszczowych.
Występowanie kwasu fitanowego i jego prekursorów w żywności
Podstawowym prekursorem kwasu fitanowego w ustroju jest fitol, występujący w postaci zielonego barwnika roślin - chlorofilu. Połączony za pomocą estryfikacji fitol w sprzyjających warunkach może zostać uwolniony z chlorofilu ( zarówno na skutek działania enzymów ( np. chlorofilazy ) jak i na drodze nie enzymatycznej. Szpinak, sałata, rzeżucha, liście pietruszki, selera i innych roślin bogatych w chlorofil zawierają od 6,4 - 6,7 moli/kg wolnego fitolu nie mówiąc o tym, że w warzywach tych stwierdzono również istnienie kwasu fitanowego. Przeżuwacze odżywiający się paszą bogatą w chlorofil w swojej tkance tłuszczowej mają pewne ilości kwasu fitanowego w formie wolnej i związanej; podobna sytuacja dotyczy tłuszczy mlecznych. Świadczy to że kwas fitanowy w organizmie pochodzi zarówno z zawierających go produktów, które maja pochodzenie zarówno roślinne jak i zwierzęce, a także z syntezy fitolu. Metodą chromatografii gazowej oznaczono ( Masters - Thomas ) zawartość kwasu fitanowego w kilkudziesięciu artykułach żywnościowych i opracowano tabele wagowe porcji produktów które dostarczają kwas fitanowy w trzech grupach ilościowych: 1,2 i 5mg.. Według nich 1mg kwasu fitanowego zawiera się np. w 100g ryżu, 85g makaronu spaghetti, 60g białego, zwykłego chleba, 150g gotowanych ziemniaków...itp.
W roku 1993, Brown i inni naukowcy oznaczyli zawartość kwasu fitanowego w 151 oraz zawartość fitolu w 57 artykułach żywnościowych. Ustalono że głównym źródłem są produkty pochodzenia nabiałowego, a na dodatek takie, które zawierają dużo tłuszczu, takie jak masło, sery, pełno tłuste mleko ) ale również tłuste mięso, przede wszystkim baranina, również wołowina oraz tłuste ryby ( łosoś, makrela ) i przetwory tych produktów. Niską zawartością fitolu charakteryzują się: większość owoców, marchew, buraki, cebula, kalafior, ziemniaki, strączkowe, ryż, produkty zbożowe ( szczególnie pełnoziarniste ), miód, chuda wieprzowina, kurczaki, odtłuszczone mleko, jaja.
Zawartość kwasu fitanowego i fitolu w wybranych artykułach żywnościowych (wg. Browna i in.1993).
Lp. Produkt (cis+trans) mg/100g
1. Pszenica 0,0 -
2. Ryż 0,0 -
3. Płatki kukurydziane 0,0 -
4. Mleko homogenizowane 9,7 -
5. Mleko zagęszczone 24,4 -
6. Mleko w proszku (odtłuszczone) 0,0 0,0
7. Ser camembert 51,5 -
8. Ser cheddar 98,9 -
9. Masło 176,7 2,25
10. Żółtko jajka 0,0 -
11. Olej sojowy 0,0 0,0
12. Olej słonecznikowy 0,0 0,0
13. Chuda wołowina 4,3 0,0
14. Tłusta wołowina 325,9 -
15. Wątroba barania 57,2 -
16. Wieprzowina 0,0 0,0
17. Mięso królicze 4,2 -
18. Mięso kurczaka 0,0 0,0
19. Makrela (w konserwie) 39,7 0,0
20. Sardynki (w konserwie) 40,3 0,87
21. Łosoś (w konserwie) 255,1 -
22. Groszek zielony suszony 0,0 2,2
23. Cebula suszona 0,0 -
24. Jabłka 0,0 -
25. Banany 0,0 -
26. Kawa instant (Nescafe) 0,0 0,64
27. Herbata (suche liście) 0,0 12,5
Różnice wynikające z czasu i miejsca pochodzenia, odmiany, możliwości obrabiania technologicznego powodują że te same produkty zawierają różne ilości kwasu fitanowego co utrudnia właściwe określenie ich przydatności przy zestawianiu diety właściwej w przebiegu leczenia choroby Refsuma.
Zasady żywienia w chorobie Refsuma
Dieta obniżająca stężenie kwasu fitanowego, w początkowym etapie chorowania, może opóźnić rozwój pigmentozy i głuchoty. Stosując ją w tym schorzeniu, należy ograniczyć artykuły pochodzenia mlecznego, charakteryzujące wysokim poziomem zawartości tłuszczu takich jak: masło, śmietana, pełnotłuste mleko i sery i pamiętać również o ograniczeniu spożywania takich mięs jak: wołowina, baranina), oraz ograniczyć jedzenie warzyw z dużą zawartością w chlorofilu, zwłaszcza w formie przetworów. W bardziej rozwiniętym etapie choroby stosuje się ponadto częściową wymianę osocza..
Gibberd uważa że leczenie choroby Refsuma powinno się oprzeć o tak zwane, określone trzy stopnie dietetyczne;
- dietę płynną, pozbawioną kwasu fitanowego- stosowana w warunkach klinicznych, dostarczała zaledwie 0,1 mg dziennie kwasu fitanowego. Podawano ją pacjentom przez okres od kilku dni do kilku tygodni.
- dietę płynną (bezfitanową) zawierającą produkty stałe o minimalnej zawartości kwasu fitanowego (do 0,5 mg czyli 1,6 mola/100g) - stosowano ją w przypadkach gdy stężenie kwasu fitanowego w osoczu nie przekracza 320 mikromoli/litr. Ważne jest prawidłowe dobranie artykułów spożywczych w taki sposób, aby nie został przekroczony poziom przy którym zaczyna się gromadzenie kwasu fitanowego w tkankach Według Gibberda, odkładanie kwasu fitanowego u osób dziedziczących chorobę Refsuma zachodzi przy jego spożyciu 160-320 moli/dziennie.
- dietę pełną z udziałem produktów o niskiej zawartości kwasu fitanowego (do 10 mg kwasu fitanowego dziennie ze wszystkich posiłków).
Eldjarn i in. po leczeniu w okresie jednego roku, dietą osób ze schorzeniem Refsuma, która została pozbawiona artykułów spożywczych bogatych w chlorofil, fitol i kwas fitanowy, osiągnął zmniejszenie stężenia kwasu fitanowego w osoczu od 20-35% wartości wyjściowych. Steinberg w opracowanej przez siebie diecie ograniczył ilość zaopatrzenia dziennego fitynowego kwas fitanowy do 21 mg, a fitolu do 1 mg. Źródłem kalorii były:
w 14% białka,
w 21% tłuszcze,
i 65% węglowodany.
Po okresie pół roku stosowania diety, stężenie kwasu fitanowego w osoczu u pacjentów chorych na zespół Refsuma obniżył się o około 50%. Gibbard i współpracownicy opracowali przykładowy, zestaw czterech posiłków dzienne (był on zastosowany w leczeniu klinicznym), zawierających dzienna dawkę 8 mg kwasu fitanowego.
Według nich, spożywanie kwasu fitanowego na dzień w diecie nie może przekraczać 10 mg, to jest takiej ilości, która może być rozkładana na drodze omego-oksydacji.
Przykład diety charakteryzującej się niską zawartością tego kwasu(10 mg) stosowanej w Westminster Hospital (Gibbard i in. 1979)
Śniadanie w formie 35 g płatków ryżowych + cukier + odtłuszczone mleko
60 g białego, zwykłego pszennego chleba + dżem
Lunch w formie omletu z 2 jaj + 100 g chipsów
+ 60 g zapiekanej fasoli
Brzoskwinie konserwowe
Kolacja w formie 100 g ryżu z kurczakiem,
kisiel
Ewentualny posiłek przed snem w formie 60 g chleba z 5 g (łyżeczka od herbaty) "Marmite"
OGÓŁEM 8 mg
Badania kliniczne potwierdzają, że stosowanie diety ubogiej w kwas fitanowy i fitol może być metodą rehabilitacji osób genetycznie obciążonych zespołem choroby Refsuma. Powinno się maksymalnie ograniczyć, wykluczyć i zmienić nawyki żywnościowe w taki sposób, aby kwas fitanowy oraz fitol nie występowały w niej wcale, a jeśli już niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie ich z diety to chociaż ograniczenie topoziomu minimalnego. Równie ważna jest ciągła obserwacja ludzi z podejrzeniem choroby refsuma, ciągła diagnostyka, przeprowadzanie badań i nadzór specjalisty lekarza i dietetyka. Kolejna ważną rzeczą są profilaktyczne badania osób, u których w rodzinie wykryto wcześniej ten rodzaj choroby, a takich którzy jeszcze na nią nie zachorowali - tutaj również najlepszą metoda profilaktyki byłoby wyeliminowanie kwasu fiatanowego z diety. Należy w niej ograniczyć lub całkowicie zaprzestać podawania oraz spożywania artykułów żywnościowych mlecznych jak również ważne jest wczesne i właściwe zdiagnozowanie choroby i jak najszybsze wprowadzenie koniecznych życie zasad dietetycznych bezsprzecznie koniecznych w trakcie jej leczenia.
