Choroba reumatoidalnego zapalenia stawów oznaczona skrótem RZS, znana pod nazwą gościec przewlekły postępujący albo artretyzm polega na zakłóceniach w układzie immunologicznym organizmu. To rodzaj choroby autoimmunologicznej, autoagresyjnej, w której organizm nie potrafi obronić się przed niebezpiecznymi czynnikami zewnętrznymi, lecz sam działa na swoją niekorzyść atakując własne komórki i tkanki. RZS może mieć charakter przewlekły, z pojawiającymi się okresami stanów ostrych lub ich remisji. Choroba często prowadzi do kalectwa, a nawet do śmierci. Przyczyna występowania choroby jest ciągle nieznana. RZS atakuje ok. 1% populacji, w tym trzykrotnie częściej kobiety, ale choroba przebiega u nich łagodniej niż u mężczyzn. . Najczęściej atakowane są stawy: szyjne, szczękowe, w stopie, kostkach, biodrach, drobne stawy rąk i nadgarstków, stawów ramiennego, łokciowego. Kręgosłup, oprócz kręgów szyjnych, z reguły nie jest objęty chorobą.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów niszczeniu ulegają torebki stawowe, w których toczy się proces zapalny. Do błony maziowej wyścielającej jamę stawu przenikają duże ilości białych krwinek, organizm reaguje podwyższeniem ciepłoty, miejscowym zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem. Powoli zmieniane komórki błony maziowej rozrastają się powodując pogrubianie się i naciekanie maziówki oraz obrzęki w obrębie stawu, a z czasem toczący się proces chorobowy uszkadza chrząstkę i kość. W efekcie niszczeniu i osłabieniu ulegają otaczające staw mięśnie, ścięgna, więzadła, czego efektem są utrudnienia w ruchomości stawów i często do niezdolności zawodowej.

Choroba doprowadza początkowo do uszkodzenia ścięgien, więzadeł, chrząstek, mięśni i kości, a wreszcie do trwałych zniekształceń stawów. W procesie chorobowym wydzielają się enzymy, które trawią powoli wszystkie elementy stawu i otaczające go mięśnie oraz kość, zmniejszając przestrzeń wewnątrz stawową i zmieniając ustawnie i kształt stawu.

Najczęściej RZS rozpoczyna się bólem w jednym albo w stawach kończyn górnych, a czasami pojawieniem się nadwrażliwości nadgarstka przy wykonywaniu ruchu. W niektórych przypadkach stawy robią się opuchnięte i pogrubione nawet w pierwszej fazie choroby. Objawy te uwidaczniają się rano, kiedy występuje sztywność stawów mijająca po upływie od pół godziny do paru godzin. Często pojawiają się wówczas objawy ogólnego złego samopoczucia, nocne poty, zmęczenie, stany podgorączkowe, słaby apetyt, zmniejszenie wagi ciała. Choroba przebiega różnie: całkiem łagodnie - wtedy prawidłową diagnozę często można określić w późniejszym czasie (brak zmian stawowych); skokowo - kiedy występują długie okresy bezobjawowe; aktywnie - bardzo intensywne dolegliwości w szybkim tempie, kiedy musimy włączyć bardzo silne leki.

Istnieje duża różnorodność w rozmieszczeniu zmian chorobowych. Teoretycznie choroba może dotknąć każdy ze stawów. Najczęściej jednak atakuje ona stawy dłoni i palców rąk, a czasami stawy kolan i stóp. Zmiany chorobowe należy leczyć od początku choroby lekami o działaniu trwającym stosunkowo długo w przeciwnym razie następuje nasilenie dolegliwości o obrzęków stawów. Poza zasięgiem choroby istotne jest jej nasilenie; stany zapalne objawiają się obrzękiem, zaczerwienieniem, rozgrzaniem i bólem, który na dodatek może być nasilony ogólnym, generalnym spadkiem odporności a co za tym idzie pogorszeniem się stanu zdrowotnego ( chory szybko się męczy, czuje osłabienie.. itp. ) i zmianami w krwi. Proces zapalny może wystąpić również w kaletkach maziowych i pochewkach ścięgien ( widoczne głównie w obrębie dłoni i stóp )prowadząc niekiedy - w przypadkach gdy ścięgna przechodzą poprzez szorstkie krawędzie kości - do ich wystrzępienia a nawet przerwania. Zdarza się - szczególnie w stawie kolanowym - że w wyniku wysięku śródstawowego jama stawowa jest rozszerzana workowato w konkretnym kierunku.

RZS jest uznawana za chorobę stanu przewlekłego, a zakończenie zależy nie tylko od leczenia ale i od charakterystycznego dla danego pacjenta przebiegu choroby. Często dochodzi do jej remisji, nawet w okresie wielu lat od pierwotnego wystąpienia choroby. Celem starań rehabilitacyjnych jest zmniejszenie aktywności RZS i osiągnięcie stanu zatrzymania. Najczęściej dochodzi do remisji nie oznaczającej maksymalnego zniesienia objawów oraz dolegliwości, definiowanej jako:

- poranne sztywnienie stawów trwająca poniżej 10 min,

- brak objawów zmęczenia,

- brak bólu stawów,

- stawy nie reagują bólem na ucisk i ruch,

- brak obrzęku w stawach i pochewkach ścięgien,

- opadanie krwinek w normie,

Rehabilitacja:

Rehabilitacja będąca procesem medyczno-społecznym dążącym do umożliwienia osobom z chorym narządem ruchu godnego życia oraz społecznego dowartościowania - dzisiaj nie ogranicza się do podstawowej choroby, ale obejmuje wszystkie skutki wywołane przez uszkodzenie zdrowia tych osób. Obok upośledzenia fizycznego obejmuje też reakcje psychiczne często stanowiące dla postępów rehabilitacji barierę trudną do pokonania ( rehabilitacja psychologiczna ) jak i skutki społeczne, rodzinne, zawodowe ( rehabilitacja społeczna i zawodowa ). Musi być ona zespolona, aby była skuteczna. Rehabilitowanie pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest trudne, albowiem występujące w tym samym czasie w wielu stawach procesy zapalne oraz zniekształcenia w połączeniu z zanikami i zmniejszaniem się siły mięśniowej, znacznie utrudnia usprawnienie narządu ruchu. Dodatkowo sytuacje utrudniają okresowe zaostrzenia choroby, występujące bez wyraźnego powodu, co podważa wiarę chorych w możliwość trwałego polepszenia. Dlatego rehabilitacja w R.Z.S. powinna być kompleksowa, prowadzona powinna być pod kierunkiem specjalisty z zakresu reumatologii. Wymaga współpracy całego zespołu lekarzy o różnych specjalizacjach ( internisty, ortopedy, specjalisty rehabilitacji oraz fizjoterapii ), pomocy specjalistów dziedzin fizjoterapii, ergoterapii, terapii sportowej, psychologii, dietetyki i pielęgniarstwa, odpowiedniego wyposażenia budynku zgodnego z potrzebami ludzi chorych i wymaganiami fachowych terapeutów, dostępu do podstawowej opieki medycznej, laboratorium analitycznego, RTG i USG, możliwości konsultacji lekarzy innych specjalności. Leczenie musi być zorganizowane jak najbliżej miejsca zamieszkania niepełnosprawnego co ogranicza możliwości stosowania leczenia częściowo stacjonarnego do dużych miast i ich bliskiego sąsiedztwa. Bez względu na to czy rehabilitacja jest prowadzona w taki sposób czy stacjonarnie, powinna zawsze zawierać:

  • diagnostykę umożliwiającą ustalenie stadium oraz nasilenia RZS i zespołów chorobowych, które często towarzyszą,
  • środki terapeutyczne w formie gimnastyki leczniczej i leczenia zabiegowego ( także komory zimna, treningu mięśni), zgodnie z metodyką terapeutyczną,
  • trening ochrony stawów, funkcjonalny oraz doradztwo ergoterapeutyczne,
  • informowanie chorego o tym co mu dolega ( także szkolenie jeśli to możliwe ),
  • indywidualne porady psychospołeczne, nauka treningowego odprężenia mięśniowego,
  • ocena społeczno- medyczna, ewentualne zlecenie środków sprzyjających pracy zawodowej,
  • dokładny raport z przeprowadzonej rehabilitacji, plan dalszej opieki,

Gimnastyka lecznicza

Dla chorych na RZS jest niezmiernie ważna i niezbędna, daje różnorodne możliwości uzależnione jedynie od zaawansowania i poziomu zaawansowania choroby a więc od stopnia obciążenia pacjenta. Poza fazą ostra w której możliwe jest jedynie leżenie o ile to możliwe bezbolesne, mające na celu zapobieganie przykurczom i nieprawidłowym pozycjom, można realizować ćwiczenia bierne oraz wykonywane z użyciem przyrządów znoszących działanie siły ciężkości, stanowiących fazę wstępna do ćwiczeń aktywnych tzn. takich które obejmują zakres ruchu celem jego stałego zwiększania. Poruszające się mięśnie stabilizują stawy poprawiając jednocześnie swoją siłę, w tym celu podczas gimnastyki powinno się stworzyć niewielki opór, wykorzystać tez można naturalne oporownie wodne albo częściowe zniesienie siły ciężkość. Często obok ćwiczenia stawów i mięśni konieczne jest rozciąganie skróconych mięśni, a w przypadkach gdy procesy zapalne maja niewielkie nasilenie i stawy nie są poważnie zniekształcone, można pod nadzorem próbować wyegzekwować ćwiczenia na poszczególnych przystosowanych maszynach. Konieczna jest wtedy pomoc i asystowanie doświadczonego trenaera - terapeuty i możliwość bardzo precyzyjnego dawkowania obciążeń. Niektóre dyscypliny sportu mogą podobnie do ćwiczeń leczniczych poprawić ruchomość i siłę mięśni, wytrzymałość i zręczność, mając jednocześnie pozytywną terapię psychiczną. Rodzaj i intensywność ćwiczeń należy oczywiście dobrać indywidualnie do stanu każdego pacjenta, niw wolno uprawiać go w stanach ostrych. Najbardziej zalecane są pływanie - szczególnie na plecach, biegi na długich dystansach na nartach, jeżdżenie na rowerze, taniec. W leczeniu RZS bardzo duże znaczenie mają ćwiczenia kończyn górnych i dolnych w odciążeniu - pozwala to na wykonanie ruchów przy zmniejszonym nacisku i wzajemnym tarciu powierzchni stawowych. Czynne ćwiczenia spełniają bardzo dużą role w usuwaniu przykurczów stawowych i zwiększaniu wydolności i siły mięśni. Stosowane indywidualnych ćwiczeń jak i dla grup chorych o podobnym umiejscowieniu i zaawansowaniu zmian chorobowych. Poniżej przykłady ćwiczeń czynnych w odciążeniu

I/ dla mięśni działających na stawy kończyny górnej:

Ćwiczenia mięśni zginaczy i prostowników ramienia w płaszczyźnie poziomej.

Chory siedzi na krześle z oparciem dla tułowia, kończyna górna ćwiczona w odwiedzeniu do kąta 90 stopni. Odciążeniem jest jedna podwieszka obejmująca ramię w połowie jego długości oraz druga obejmująca staw łokciowy oraz śródręcze. Linki połączone z zawieszkami powinny być zaczepione prostopadle nad stawem barkowym. Wykonywanie ruchu zginania i prostowania z zachowaniem płaszczyzny poziomej.

Ćwiczenia mięśni zginaczy i prostowników przedramienia

Chory siedzi na krześle z oparciem dla tułowia, ramię kończyny górnej ćwiczonej w odwiedzeniu do 90 stopni. Odciążeniem jest jedna podwieszka obejmująca ramię w połowie jego długości oraz druga podwieszka obejmująca 1/3 bliższą przedramienia oraz śródręcze. Linki połączone z zawieszkami powinny być zaczepione prostopadle nad stawem łokciowym. Ruchem jest zginanie i prostowanie przedramienia. Drugie ćwiczenie w tej samej pozycji, ale zastrzeżeniem ze kończyna ćwiczona jest wyprostowa i skierowana do przodu przed siebie pod katem 90 stopni, dłoń ustawiona w pozycji pośredniej, umieszczona na podwieszkach. Ruch zginania i prostowania ramienia.

Trzecie ćwiczenie. Szczególnie na mięsień dwugłowy ramienia, Pozycja wyjściowa również na krześle, kończyna górna chora i ćwiczona ustawiona w wyproscie pod katem 90 stopni skierowana do przodu, dłoń ustawiona w pozycji nawrócenia, przytrzymywana przez podwieszki. Wykonywany ruch zginania i prostowania kończyny.

II/ dla mięśni działających na stawy kończyny dolnej:

Staw biodrowy - ćwiczenia mięśni zginaczy i prostowników uda.

Chory leży na boku kończyny dolnej nie ćwiczonej, która jest zgięta w stawach biodrowym i kolanowym, wyprost koniczyny ćwiczącej, miednica ustabilizowana pasem. Odciążenie to jedna podwieszka obejmująca udo w połowie jego długości oraz druga podwieszka obejmująca podudzie w połowie oraz stopę. Linki połączone z zawieszkami powinny być połączone prostopadle nad stawem biodrowym. Ruch polega na zginaniu uda połączony z jednoczesnym zginaniem podudzia oraz na prostowaniu uda połączonym z jednoczesnym wyprostem podudzia.

Drugie ćwiczenie w leżeniu przodem, kończyny dolne wyprostowane, wyprost koniczyny chorej przy delikatnym przytrzymywaniu przez rehabilitanta, z zachowaniem wyprostu w stawie kolanowym, ustabilizowanie miednicy za pomocą pasa mocującego.

Staw kolanowy - ćwiczenia mięśni zginaczy i prostowników podudzia.

Chory leży bokiem na kończynie dolnej nie ćwiczącej, która jest zgięta zarówno w stawie kolanowym jak i biodrowym zgiętej w stawie biodrowym i kolanowym, kończyna ćwiczona pozostaje w wyproście. Odciążenie to jedna podwieszka obejmująca udo w połowie jego długości, druga podwieszka obejmująca 1/3 dalszą podudzia oraz stopę. Linki połączone z podwieszkami zaczepione winny być prostopadle nad stawem kolanowym. Stabilizację uda przeprowadzamy za pomocą pasów stabilizacyjnych, połączonych dwiema linkami zaczepionymi na przeciwległych ścianach z metalowej kraty. Ruch polega na zginaniu i prostowaniu podudzia.

Ćwiczenia czynne w odciążeniu z dodatkowo dołączonym oporem, są stosowane celem zlikwidowania tarcia w chorych stawach lub jak największego ograniczenia tego tarcia podczas wykonywania ruchu i spowodowanie przyrostu siły mięśniowej w danych grupach mięśniowych ( wyeliminowanie ciężaru kończyny dzięki podwieszkom umożliwia zastosowanie dodatkowego oporu, a to warunkuje przyrost siły)

Staw barkowy

Chory leży na boku kończyny górnej, która nie ćwiczy, kończyna ćwicząca jest ułożona wzdłuż ciała, nogi zgięte zarówno w kolanach jak i w biodrach. Stosowany opór to mankiet obejmujący 1/3 dalszą ramienia łączy się z ciężarem na lince przez bloczek kierunkowy.

Ćwiczenia w odciążeniu z oporem mięśni odwodzicieli ramienia

Chory w leżeniu na plecach, kończyny górne wzdłuż tułowia. Odciążeniem jest jedna podwieszka obejmująca ramię w 1/3 jego długości oraz druga obejmująca staw łokciowy oraz śródręcze. Dołączony opór to mankiet obejmujący 1/3 dalszą ramienia, który musi połączyć się z ciężarkiem na lince biegnącej przez bloczek kierunkowy.

Ćwiczenia w odciążeniu z oporem mięśni prostowników uda

Chory leży na boku kończyny nie ćwiczonej dolnej, zgiętej w kolanie i w biodrze, kończyna ćwicząca w wyproście, ustabilizowanie miednicy. Opór - to pas obejmujący 1/3 uda łączący się z ciężarkiem na lince biegnącej przez bloczek kierunkowy.

W początkowej fazie leczenia, gdy zakres ruch w stawach jest mały zaleca się ćwiczenia rozciągające czyli tzw. redresje. W odpowiednio określonej pozycji wyjściowej wykonuje je kinezyterapeuta, za pomocą specjalnych ustawień, chwytów i przytrzymań

Zawsze należy pamiętać o ćwiczeniach ogólnousprawniajacych oraz o ćwiczeniach kondycyjnych. Pozwalają one na zapewnienie odpowiedniej ilości ruchu i wysiłku fizycznego co jest niezbędne w rehabilitacji reumatoidalnego zapalenia stawów. Brak ruchu i aktywności fizycznej może prowadzić do zaburzenia, upośledzenia procesów wentylacji i czynności płuc, a tym samym do utrudnienia oddychania. Dlatego tak duże znaczenie maja również ćwiczenia oddechowe. Podstawą osiągania dobrych wyników rehabilitacyjnych raz ogólnej poprawy formy osoby chorej jest systematyczne, indywidualne, dobranie ilości i natężenia ćwiczeń, tak aby nie obciążać nadmiernie powierzchni stawowych oraz prawidłowy dobór ćwiczeń uzależniony od stopnia zaawansowania i okresu choroby.

Ergoterapia

Jest to rodzaj aktywnej terapii funkcjonalnej polegającej na specjalizacji i wyćwiczeniu niezbędnych do życia codziennego czynności. Za treści ergoterapii można określi przekazanie informacji na temat treningu samoobsługi i czynności wykonywanych w gospodarstwie domowym. Dziki temu można określić jakie środki pomocnicze i jaka pomoc jest pacjentowi konieczna, jak dobrać właściwe szyny statyczne jak również dynamiczne, oraz taką metodę wykonywania codziennych czynności uznać za najlepszą w celu oszczędzania stawów. Pacjenta uczy się, jak powinien wykonywać ruchy zarówno w stawach chorych jak i tych zdrowych, jak zapobiec nieprzewidzianym przykurczom i ewentualnej spastyce mięśni. Ochranianie stawów jest ważnym elementem zapobiegania zapalnym schorzeniom stawów i ma na celu ochronę stawów. Podstawową zasadą jest nauka wykorzystania pracy na zasadzie dźwigni, równomierny rozkład obciążenia. Za najbardziej pewną i prosta metodę uznaje się pogrubianie narzędzi używanych przez chorego np. ołówek, długopis, najczęściej dzięki przyjemnej w dotyku gumy piankowej. Chory nie powinien długo trzymać w dłoniach książki, nosić torebek z zakupami a jeśli jest to konieczne to torby musza być w miarę lekkie, rozłożone równomiernie i trzymane blisko tułowia. Trzeba zapewnić mu właściwą wysokość siedzenia, blatów roboczych, stołów, ułatwić korzystanie z łazienki ( uchwyty pomagające w poruszaniu, wychodzeniu wanny…)

Należy wykorzystywać urządzenia wykorzystujące siłę dźwigni np. do odkręcania kranów czy otwierania zamków w drzwiach. Ważne jest aby właściwa wysokość łóżka ułatwiała wstawanie, głowa spoczywała na odpowiednio wyprofilowanej poduszce a stawy kolanowe nie były pod żadnym pozorem ustawione pod kątem przez podparcie wałkiem czy poduszką ale w pozycji bokiem pomiędzy stawy kolanowe włożyć poduszkę.

Szyny są sposobem na nadmierne obciążenie i przeciążenia stawowe. Polecane szyny dynamiczne mają za zadanie wspomóc siłę mięśniową, z kolei szyny statyczne maja chronić stawy przed nieprawidłowym ustawieniem, nad którym chory sam nie jest w stanie zapanować. Z reguły są one nakładany na stawy rąk i nadgarstków. Generalne zasady mówią o ochronie stawów, nakazują unikania wysiłku na jedna stronę ciała oraz popierają rozłożenie ciężaru na mniejsze jednostki i częsty odpoczynek.

Fizykoterapia

Zimno jest stosowane przeciwbólowo i przeciwzapalnie schorzeń od wieków. Można go stosować miejscowo ( krioterapia ), na cale ciało a także w formie terapii zimna wodą. Do chłodzenia konkretnych części ciała czyli do chłodzenia miejscowego używa się żelu chłodzącego, rozdrobnionego lodu w plastikowych woreczkach, aerozolu chłodzącego oraz zimnego powietrza i głęboko zmrożonych gazów. Intensywniejszą formą jest leczenie poprzez chłodzenie całego ciała co powoduje blokadę zakończenia nerwów przewodzących ból szybko go tłumiąc. Poprawia się też ruchomość stawów czasem na dłużej. Temperatura w komorze schładzającej wynosi od -65 stopni do - 110 stopni Celsjusza. Stale krążące powietrze i mała wilgotność, poruszanie się pacjentów w komorze pozwala na uniknięcie odczuwania nieprzyjemnego zimna. Chorzy mogą być ubrani w płaszcze kąpielowe, buty, maseczki na twarz co bardziej wrażliwi także w nauszniki i rękawiczki. Ciepło - które równie dawno było używane w leczeniu reumatyzmu powoduje silne ukrwienie oraz wzmaga działanie i czynność narządów, rozluźniając jednocześnie napięcie mięśniowe i pobudzając metabolizm. W reumatoidalnym zapaleniu stawów, nie powinno się stosować leczenie ciepłem, czyli tak zwanego ciepłolecznictwa, ponieważ wzmaga to tylko chorobę i stany zapalne. Można go natomiast stosować miejscowo, w formie opakowań z mieszanką bagna i parafiny w okresach nieaktywnych chorobowo szczególnie przy likwidacji napięć mięśni grzbietu.

Elektroterapia w RZS

Bardzo ważne jest stosowanie jonoforefy, polegająca na zastosowaniu prądu stałego nasilającego wchłanianie substancji czynnych zawartych w lekach ( maściach przeciwreumatycznych, lekach zawierających NLPZ lub glikokortykosteroidy ). Można je też wprowadzać przez skórę z pomocą ultradźwięków - fonoforeza.

Psychoterapia

Cierpienia ciała zawsze są nierozerwalnie związane jak w każdym innym zespole chorobowym z mniejszym lub większym dyskomfortem psychicznym. Samo postawienie diagnozy powoduje określone objawy w psychice chorego, najpierw nie dające się odpędzić myśli i troski, potem gdy choroba rozwija się jasne staje się, że wywołuje ona długo trwające inwalidztwo i diametralnie zmienia życie zarówno zawodowe jak i osobiste. Aby poradzić sobie z wynikającymi z choroby problemami konieczna jest pomoc lekarza psychoterapeuty albo psychologa. Pozwala to na rozwiązanie wielu konfliktów, usuwa poczucie winy albo istniejący brak poczucia swojej godności i wartości. Pomocne są spotkania na zajęciach grupowych z innymi ludźmi chorymi na RZS pozwalającymi na usprawnienie się pod względem psychicznym i fizycznym. Terapia pozwala ocenić przydatność osoby chorej do pracy niekoniecznie w dotychczasowym zawodzie oraz jej umiejętności.. Celem terapii zajęciowej nie jest odzyskanie pełnego zakresu ruchów w stawie ale bardziej adaptacja chorego. Do terapii zajęciowej zaliczane są przeróżne ćwiczenia manualne z przyborami. Powinno się pomóc choremu w znalezieniu odpowiedniej pracy chałupniczej lub pracy w zakładzie pracy chronionej.

Rehabilitacja zawodowa

Obejmuje pomoc w zdobyciu ( zachowaniu ) miejsca pracy, wyszukiwanie nowego zawodu ( asymilację zawodową ), wypróbowywanie miejsc pracy, szkolenie ( przeszkalanie ) i dokształcanie zawodowe, szkolenie konieczne z racji niepełnosprawności. Działania te obejmują współpracę z urzędem pracy.

Duży sukces w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w kompleksowej rehabilitacji, pokazał że asystenci osób niepełnosprawnych powinni wiedzieć jak należy wykonywać i prowadzić ćwiczenia oraz jakie zabiegi można zaaplikować, jakie są możliwe rodzaje przebiegania chorobowego, jak należy postąpić w tzw. zaostrzeniach rzutów choroby oraz podczas remisji. Szczególnie ważne są elementarne ćwiczenia rehabilitacyjne w połączeniu z odpowiednimi formami aktywności fizycznej.