Zagadnienia poruszane w niniejszej pracy:

  1. Lęk jako objaw patologii psychicznej (zakres psychopatologii ogólnej).
  2. Charakterystyka, postacie kliniczne oraz rokowanie schizofrenii (zakres psychopatologii szczegółowej).
  3. Trzy główne obszary tematyczne omówione w Ustawie o Ochronie Zdrowia Psychicznego z 1994 roku (zakres psychiatrii społecznej).

Lęk jako objaw patologii psychicznej.

Definicja lęku.

Lęk, czyli strach neurotyczny, jest jedną z powszechnych emocji ludzkich. Strach pełni funkcje adaptacyjne alarmując nas o grożącym niebezpieczeństwie, dlatego jest zjawiskiem jak najbardziej naturalnym i nie sposób go uniknąć. Problem pojawia się, kiedy odczuwamy strach bez żadnej wyraźnej przyczyny, kiedy dręczy nas nieprzyjemny niepokój w sytuacjach obiektywnie nie stanowiących zagrożenia. Taki stan nazywamy lękiem i zaliczamy do jednego z objawów zaburzeń psychicznych czy nawet somatycznych.

Lęk jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń nerwicowych. Według niektórych szacunków (przede wszystkim DSM-IV), około 15% populacji doświadcza objawów charakterystycznych dla stanów lękowych przynajmniej raz w życiu, wśród dzieci i młodzieży odsetek ten waha się w przedziale 7-11%. Przypadki różnią się oczywiście długością trwania, zakresem i intensywnością, więc dopiero przy uwzględnieniu tych czynników możemy zacząć myśleć o ewentualnym leczeniu. Ponadto, lęk często może łączyć się z zaburzeniami nastroju takimi jak depresja (prawdopodobnie około 40% osób chorych na depresję, boryka się oprócz tego z lękiem). Jeśli objawy zarówno lęku, jak i depresji są łagodne, to mówi się o postaciach mieszanych. Mogą one jednak przybierać formę wzorców zachowania w postaci lękliwości, unikania, nadwrażliwości emocjonalnej, niepewności i napięcia. Wówczas wywierają negatywny wpływ na całokształt życia pacjenta i mówimy o osobowości unikającej, lękowej.

Główne zaburzenia lękowe to lęk bezprzedmiotowy, lęk paniczny, lęk separacyjny, fobie i zaburzenia obsesyjno-kompulsywne.

Zaburzenia lękowe - klasyfikacja.

Do klasyfikacji chorób stosowane są międzynarodowe systemy takie jak obowiązujący od 1994r. DSM-IV czy europejska wersja, uwzględniająca choroby nie tylko psychiczne - ICD-10, funkcjonująca od roku 1992. We wcześniejszych wydaniach tej ostatniej klasyfikacji, nerwice stanowiły kategorię odrębną od psychoz i zaburzeń o podłożu organicznym. W ICD-10 natomiast, pod wpływem najnowszych badań nad zaburzeniami afektywnymi, postanowiono włączyć wszelkie zaburzenia nastroju (również depresję nerwicową) w jedną kategorię diagnostyczną. Zaburzenia mające lęk u podłoża znaleźć możemy przede wszystkim w zbiorze "zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną" - będą to:

  • fobie, takie jak agorafobia, fobie społeczne, fobie BNO czy specyficzne postacie fobii
  • zaburzenie lękowo-depresyjne mieszane, zaburzenie lękowe z napadami lęku lub uogólnione
  • ostra reakcja na ciężki stres, zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia adaptacyjne
  • nerwica natręctw, zaburzenie nerwicowe z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

Wspomniana wcześniej osobowość lękliwa (unikająca) podpada pod kategorię "zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych".

Jeżeli chodzi o klasyfikację omawianych zaburzeń w DSM-IV, kategorie przedstawiają się następująco:

  • zaburzenia lękowe: ostra reakcja na stres, zaburzenie stresowe pourazowe, agorafobia, uogólnione zaburzenie lękowe, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, zaburzenie lęku panicznego, lęk separacyjny, fobie społeczne i fobie specyficzne
  • osobowość unikająca (charakteryzująca się nieśmiałością, kompleksem niższości)
  • stany lękowe związane z chorobą somatyczną lub użyciem substancji psychoaktywnych

Przegląd koncepcji lęku.

  1. Koncepcje biologiczne

Wiele badań i obserwacji wskazuje na to, że lęk może mieć podłoże biologiczne. Zgodnie z tym podejściem źródeł lęku możemy upatrywać w genach, w zaburzeniach funkcjonowania neurotransmitterów (przede wszystkim obniżenie poziomu dopaminy i serotoniny a wzrost poziomu noradrenaliny) lub też w nieprawidłowym przepływie krwi w mózgu lub metabolizmie glukozy. Niektórzy powołują się na ewolucję gatunku i wysuwają hipotezę gotowości, zgodnie z którą mielibyśmy być zaprogramowani do szybkiej reakcji na bodźce szczególnie zagrażające w przeszłości.

Dowodów na poparcie teorii biologicznych mają dostarczać badania nad środkami psychofarmakologicznymi, które mają działanie przeciwlękowe (nie uspokajające czy nasenne jakie miały leki stosowane kiedyś). Jest to jednak obszar badań trudno dostępny, ponieważ przez długie lata statystyki psychiatryczne, z których w pierwszej kolejności czerpie się dane do badań, obejmowały pacjentów jedynie hospitalizowanych, a ci stanowią jedynie niewielki odsetek populacji osób podatnych na omawiane zaburzenia.

Wskazuje się też na fakt ponadkulturowego charakteru, np. niektórych fobii. Podobne są skala występowania zjawiska, proporcje różnych rodzajów zaburzeń lękowych, jak też ich tematyka. Teza genetyczna natomiast znajdowałaby potwierdzenie w tendencjach rodzinnych: 15% członków rodzin pacjentów z zaburzeniami lękowymi odnotowuje podobne problemy przy wskaźniku ogólnym populacji wynoszącym około 3%. Oczywiście problem natura czy kultura, geny czy środowisko, także tutaj nie jest prosty do rozwiązania. Na ogół przypisuje się 30% wariancji wystąpienia zaburzeń lękowych czynnikom genetycznym, a 70% środowiskowym.

  1. Koncepcje społeczno-kulturowe

Podejście społeczno-kulturowe kładzie nacisk na czynniki środowiskowe, a zatem nieprawidłowości w funkcjonowaniu środowiska rodzinnego (patologie rodzinne), wystąpienie sytuacji traumatycznych oraz cechy specyficzne kultury rodzimej pacjenta (w przypadku człowieka współczesnego zachodu będzie to szybkie tempo życia, materializm, informatyzacja, konsumpcjonizm, osłabienie więzi społecznych).

  1. Koncepcje psychologiczne

Główną rolę w kształtowaniu poglądów na patogenezę zaburzeń lękowych odgrywają oczywiście koncepcje rozwijane w psychologii. Szczegółowe treści tych koncepcji zależą od kierunku psychologicznego, z jakiego się wywodzą.

  1. koncepcje psychoanalityczne akcentują zależność lęku od niezaspokojonych potrzeb psychicznych oraz od ukrytych konfliktów wewnętrznych
  • Zygmunt Freud wskazywał na lęk jako główne źródło zaburzeń nerwicowych czy afektywnych człowieka. Na podstawie własnej praktyki klinicznej Freud rozpoznawał różne rodzaje lęku. Podzielił zaburzenia lękowe na 3 główne grupy:
    • lęk realny - reakcja na rzeczywiste niebezpieczeństwo zewnętrzne
    • lęk neurotyczny - nie posiadający żadnego uzasadnionego odniesienia
    • lęk moralny - strach przed własnym sumieniem, przed karą wymierzaną przez superego nawet w odpowiedzi na niewłaściwą myśl, podłoże poczucia winy

Ogólnie lęk w teorii Freuda to wynik wszelkich nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych, przede wszystkim z okresu dzieciństwa. Człowiek widziany jest jako pole przeciwstawnych sił dynamicznych, między którymi równowagę próbuje utrzymać ego, kierujące się zasadą rzeczywistości. Godzi ono wymogi środowiska zewnętrznego, do którego ma dostęp przez swoje zdolności poznawcze z zachciankami id, kierowanego zasadą przyjemności.

Aparat radzenia sobie z lękiem kształtowany jest w okresie dzieciństwa w ciągu pierwszych 5-6 lat życia. Jeżeli któryś konflikt z dzieciństwa nie został odpowiednio rozwiązany czy przepracowany, to zostaje włączony w struktury osobowości a następnie prowadzi do niekontrolowanych wybuchów lęku panicznego (wywoływany nagłą presją stłumionych uprzednio impulsów) czy prób zatarcia poczucia winy w postaci natręctw myślowych lub behawioralnych.

Jedynym wyjściem staje się wówczas psychoterapia, czyli przepracowanie stłumionych konfliktów w nieneurotyczny sposób i wzmocnienie ego.

  • Alfred Adler, kontynuator myśli freudowskiej położył jako pierwszy nacisk na samoocenę i obraz siebie poprzez wprowadzenie dychotomii siła-słabość jako mechanizm uruchamiający postawy obronne przed uczuciem lęku w postaci kompensacji, czyli wynagradzania sobie kompleksu niższości wykształconego w dzieciństwie na bazie niepożądanego poczucia zależności, sprzecznego z dominującym w naszym życiu dążeniu do mocy.
  • Karen Horney - wprowadziła pojęcie tzw. lęku podstawowego, który bierze się z nieprawidłowej relacji dziecka z rodzicami, zwłaszcza z matką. Charakteryzuje ten stan niezaspokojenie poczucia bezpieczeństwa, miłości, przynależności, poszanowania dziecięcej indywidualności. Rzutuje to na kształtowanie relacji przez tę osobę w życiu dorosłym, zarówno z innymi ludźmi, jak i światem pozaspołecznym. Może się to przejawiać w każdej sytuacji w jednej z postaw:
    • "postawa do" - osoba jest nazbyt uległa i podatna na wpływy społeczne, bezkrytyczna, nie potrafi bronić własnej autonomii i obstawać przy własnym zdaniu
    • "postawa od" - unikanie innych ludzi, przedkładanie życia w samotności nad życie towarzyskie, postawa izolacyjna
    • "postawa przeciw" - zachowania agresywne, wrogie, niezdolność do empatii

Każda z tych postaw jest nieprzystosowawcza i utrudnia funkcjonowanie społeczne, rodzinne czy zawodowe. Reakcją na to jest najczęściej wykształcenie postawy egocentrycznej i lęku wtórnego, czyli strachu przed samodzielnym funkcjonowaniem. Powstanie lęku wtórnego jest sygnałem rozwoju osobowości neurotycznej.

  1. koncepcje humanistyczne (przedstawiciel Henry Murray) - lęk widziany jest jako efekt dezintegracji, konfliktu wewnętrznego, reakcja na narzucanie norm i wartości przez otoczenie zewnętrzne, utrwalanych przede wszystkim w procesie socjalizacji, niezgodność tych wartości z indywidualną oceną sytuacji.
  1. koncepcje egzystencjalne - poczucie winy i strach należą immanentnie do sytuacji egzystencjalnej człowieka, ponieważ jest śmiertelny, żyje w świecie absurdu i cierpienia, w świecie śmiertelności a dąży do nieskończoności, do transcendowania siebie i rzeczywistości fizycznej.

Lęk jako stan a lęk jako cecha.

W latach 50. XX wieku w klasyfikacjach zaburzeń rozróżniono przy klasyfikacji osobowość lękliwą a nerwicę lękową. Na tej podstawie stworzono pojęcie lęku jako stanu (reakcja emocjonalna charakteryzująca się niespecyficznym uczuciem napięcia) oraz lęku jako cechy (indywidualna predyspozycja osobowościowa do reagowania lękiem w pewnych sytuacjach), a dokonał tego Charles Spielberger, którego też skala do badania tych dwóch wymiarów lęku jest najczęściej używana. Bardziej szczegółowo, lęk jako stan obejmuje:

    • czynniki psychologiczne poznawcze oraz afektywne
    • czynniki fizjologiczne - pobudzenie autonomicznego układu nerwowego (osi podwzgórze-przysadka-nadnercza)

Lęk jako cecha natomiast to:

    • długotrwałe globalne napięcie i poczucie zagrożenia
    • częste doświadczanie poczucia niższości i zakłopotania
    • nietolerowanie krytyki i odrzucenia
    • niechęć do angażowania się w bliższe relacje
    • przecenianie zagrożeń życia codziennego oraz postawa asekuracyjna, niepodejmowanie wyzwań, ograniczony tryb życia

Charakterystyka wybranych rodzajów zaburzeń lękowych.

  1. Lęk separacyjny.

Jest to rodzaj lęku charakterystyczny dla wieku niemowlęctwa, występujący około 7-8 miesiąca życia i związany z rozłąką z osobami najbliższymi. Nieprzyjemne doznania, których dziecko doświadcza podczas tej sytuacji rodzą lęk przed separacją i skutkują przede wszystkim zaburzeniami wegetatywnymi w postaci np. bólów żołądka, głowy, zaburzeń pracy rytmu serca i mdłości. Do tego często pojawiają się zaburzenia snu (bezsenność, koszmary nocne, budzenie się). Lęk przed rozłąką jako taką jest zjawiskiem normalnym na pewnym etapie życia i wkrótce mija zastąpiony chęcią eksploracji i kształtowania poczucia autonomii. Lęk separacyjny natomiast rzutuje na całość zachowania dziecka, ciągnie się często latami, może prowadzić do regresu w rozwoju i wpływa na dorosłe wzorce funkcjonowania.

  1. Lęk uogólniony.

Diagnoza opiera się tu przede wszystkim na czasie trwania dolegliwości. Zaburzenie lęku uogólnionego (inaczej zwane lękiem bezprzedmiotowym) jest zaburzeniem przewlekłym, a więc musi trwać przez co najmniej 6 miesięcy, żeby zostało rozpoznane. Lęk uogólniony przejawia się w ciągłym stanie zaniepokojenia i oczekiwania na zagrożenie, mimo że w okolicznościach zewnętrznych nie ma ku temu wystarczających podstaw. Często jednak koncentruje się na troskach życia codziennego, dlatego może być trudny do zdiagnozowania. Pomocne są natomiast objawy psychofizyczne takie jak:

    • napięcie ciała - drżenie mięśni, bóle, poczucie zmęczenia, drgawki
    • pobudzenie układu wegetatywnego - przyspieszone tempo pracy serca, skrócenie oddechu, pocenie się, suchość w ustach, zimne dłonie, nudności, wypieki
    • czujność - zaburzenia koncentracji i uwagi (obniżone lub odwrotnie - nadmierne skupianie się na szczegółach otoczenia), zaburzenia snu, drażliwość, dezorientacja

Napady lęku są tutaj rzadsze i mniej nasilone niż w lęku panicznym. Jest to zaburzenie raczej osób dorosłych i częściej kobiet niż mężczyzn.

  1. Lęk paniczny.

Zaburzenie to charakteryzuje się występowaniem spontanicznych napadów lęku o krótkim przebiegu, ale dużym natężeniu, tym bardziej niepokojących, że na ogół (przynajmniej na początku) niespodziewanych. Zdarzyć się mogą zatem w każdej sytuacji, bez żadnego obiektywnego związku z tym, co się akurat dzieje. Zaczynają się od poczucia wzmożonej czujności i strachu. Szybko pojawiają się objawy fizjologiczne takie jak przyspieszenie tętna, zawroty głowy, nudności, fale zimna i gorąca, duszenie się, drętwienie mięśni, nieprawidłowości pracy układu trawiennego.

W miarę powtarzania się ataków, rozwija się wtórny lęk antycypacyjny przed kolejnym atakiem charakteryzujący się obawą przed utratą kontroli, bezradnością i uczuciem depersonalizacji a także ograniczaniem trybu życia w celu uniknięcia napadów podczas pozostawania samemu, ale też w miejscach publicznych.

Lęk paniczny najczęściej następuje w wieku od 20 do 25 roku życia, raczej u kobiet niż u mężczyzn.

Ostre napady lęku mogą jednak występować też w innych zaburzeniach lękowych, a mianowicie w zaburzeniu lękowym uogólnionym (trwają wówczas krócej i są mniej nasilone), w fobiach, w zaburzeniach afektywnych, psychotycznych, ale także somatycznych oraz ostrych zaburzeniach o podłożu organicznym. Rozpoznanie któregoś z wyżej wymienionych zaburzeń wyklucza diagnozę "zaburzenie lękowe z napadami lęku panicznego" i leczenie musi wówczas postępować w związku z rozpoznanym zaburzeniem głównym. Zasadniczo jednak stosuje się oddziaływanie psychoterapeutyczne i farmakoterapię a do podstawowych celów zalicza się:

    • redukcję liczby napadów
    • redukcję intensywności napadów
    • nauczenie pacjenta radzenia sobie z napadem, którego nie dało się uniknąć
    • zmniejszenie ogólnego poziomu lęku w ramach profilaktyki
  1. Fobie.

Fobie to uporczywy, irracjonalny strach przed określonym obiektem, czynnością lub sytuacją. Często również tutaj występuje lęk antycypacyjny i próby uniknięcia spotkań z przedmiotem lęku, jeśli jednak już do takich dochodzi, to pojawiają się typowe objawy fizjologiczne napadu, jak też wtórne obawy przed utratą kontroli, śmiercią, czy też przed chorobą psychiczną.

Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia 3 rodzaje fobii:

a. Agorafobia - lęk przed przebywaniem w miejscach publicznych lub na otwartych przestrzeniach, z których ucieczka może być trudna lub kłopotliwa czy też gdzie utrudnione może być otrzymanie ewentualnej pomocy. Unikanie sytuacji fobicznych jest bardzo powszechne, zwłaszcza, że atak może wywołać samo myślenie o konieczności znalezienia się w tłumie, samotnego podróżowania środkami publicznej lokomocji czy po prostu wyjścia z domu. Rzeczywistemu przebywaniu w takich miejscach towarzyszą najczęściej myśli hipochondryczne, natręctwa, depersonalizacja czy derealizacja.

b. Fobie specyficzne (izolowane) - lęki ograniczone do konkretnych przedmiotów, grup przedmiotów, czynności lub sytuacji. Oczywiście objawy lękowe może powodować zarówno kontakt rzeczywisty, jak też tylko wyobrażony czy przewidywany. Możliwości klasyfikacji tych fobii są różne. Można wyróżnić fobie mające za przedmiot zwierzęta, przedmioty i sytuacje nieożywione oraz chorobę i zranienie. Można też podzielić je na:

    • fobie środowiskowe - związane ze zwierzętami, siłami przyrody
    • fobie związane z ciałem ludzkim, chorobami
    • fobie sytuacyjne

c. Fobie społeczne - lęk przed znajdowaniem się w sytuacjach, które wiążą się z byciem narażonym na ocenę społeczną innych ludzi, najczęściej wynikający z niskiej samooceny i nietolerancji krytyki. Może przybierać postać lęku ogólnie przed interakcjami z ludźmi, zwłaszcza gdy pacjent lokuje istotę problemu we wtórnych objawach lęku jak czerwienienie się, drżenie rąk czy nudności.

  1. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (nerwica natręctw).

Są to zaburzenia mające u podłoża lęk ogólny przejawiający się w postaci natrętnych myśli, czyli obsesji lub czynności przymusowych - kompulsji. Obsesje to myśli powtarzające się wbrew woli pacjenta, stereotypowe, odbierane jako bezsensowne intruzje w świadomość i zakłócające normalne funkcjonowanie. Ponieważ nie ma się nad nimi kontroli, powodują cierpienie mimo że same w sobie mogą być obiektywnie całkowicie neutralne. Najbardziej powszechne tematy obsesji to zanieczyszczenie, agresja, porządek, treści erotyczne oraz religia. Kompulsje natomiast to powtarzane mimowolnie w sposób zrytualizowany czynności, skierowane najczęściej na pozbycie się jakiejś obsesji. Są zatem patologiczną próbą rozładowania napięcia i lęku.

Schizofrenia.

Charakterystyka choroby.

Schizofrenia jest najbardziej tajemniczą chorobą psychiczną, budzącą najwięcej kontrowersji w klasyfikacji i próbach zdefiniowania tej choroby. Przez długi czas uważano tę jednostkę diagnostyczną za rodzaj worka dla wielu bardzo różnorodnych objawów. Co więcej, zalicza się schizofrenię do chorób społecznych, ponieważ choruje na nią co setna osoba w populacji.

Nazwa schizofrenia oznacza "rozszczepienie umysłu" i wskazuje na objaw osiowy tej choroby, jakim jest utrata spójności zachowania, procesów myślenia, oderwanie od rzeczywistości, dezintegracja osobowości. Wśród bardziej szczegółowych objawów wymienia się:

  • deficyty w postaci apatii, logii, abulii
  • dezorganizacja procesów poznawczych i emocjonalno-motywacyjnych
  • zaburzenia oceny rzeczywistości w postaci halucynacji i urojeń
  • dysfunkcjonalność wymiany informacyjno-energetycznej między środowiskiem wewnętrznym a otoczeniem zewnętrznym prowadząca do niesprawnej komunikacji lub jej całkowitego ustania
  • dysfunkcjonalność ustrukturowania własnej jaźni, scalania środowiska wewnętrznego, niespójność zachowań, procesów myślenia, uczuć, motywacji

Przebieg schizofrenii może być ciągły albo epizodyczny, postępujący, stabilny lub z remisją. Chorzy przy odpowiedniej opiece, otrzymywaniu świadczeń z tytułu niepełnosprawności, kompleksowej terapii i wsparciu ze strony rodziny są w stanie w miarę sprawnie funkcjonować w społeczeństwie, zdarza się jednak, że sami zaczynają prowadzić defensywny tryb życia, nacechowany biernością, wycofaniem się, ograniczeniem emocji, potrzeb i zainteresowań. Objawy dezadaptacyjne można podzielić na:

  • somatyczne - brak troski o stan swojego zdrowia, zachowanie zagrażające życiu, aż po próby samobójcze
  • osobowe - łagodna depersonalizacja lub poważniejsze zmiany tożsamości w typie paranoidalnym (urojenia prześladowcze, wielkościowe, osobowości wtórne)
  • społeczne - deficyty w zakresie umiejętności czy ról społecznych, zależność od innych ludzi i instytucji

Zachorowalność na schizofrenię i patogeneza.

Ryzyko wystąpienia schizofrenii w ciągu życia osiąga około 1%, przy czym najczęściej u mężczyzn przed 25 rokiem życia, a u kobiet między 25 a 30, dlatego nazywa się schizofrenię chorobą ludzi młodych. Przyczyny takiego stanu rzeczy są do tej pory nieznane. W młodszym wieku mogą dać się zaobserwować pojedyncze objawy nie budzące skojarzeń ze schizofrenią, takie jak zachowanie autystyczne czy dziwaczne, zaburzenia mowy, ataki lęku, omamy i halucynacje. Na ogół mijają niepostrzeżenie lub są wiązane z okresem przejściowym, z uszkodzeniami mózgu itp. Rozwój choroby w okresie między dorastaniem a pełną dorosłością jest wówczas tak naprawdę nawrotem elementów schizofrenii z wcześniejszego okresu.

Płeć nie stanowi predyktora wariancji zapadalności na schizofrenię ani obrazu chorobowego. Jedyną obserwowalną różnicą jest częstsze występowanie u kobiet tematyki erotycznej, u mężczyzn natomiast - heroicznej.

Cechy osobowości wskazujące na zwiększone ryzyko zachorowalności to poczucie niższości, które dana osoba ma skłonność kompensować marzeniami, uległość, nieśmiałość i trudności w komunikacji z innymi.

Tajemniczość schizofrenii objawia się m.in. tym, że do tej pory nie ma zgody co do jej patogenezy. Różne modele odwołują się do przyczyn genetycznych (ryzyko zachorowania dziecka rodziców schizofreników wynosi aż 40%, nawet gdy nie jest przez nich wychowywane), biochemicznych czy środowiskowych, dominuje jednak podejście wieloczynnikowe łączące zarówno zaburzenia układu nerwowego, układu dokrewnego, jak i uwarunkowań środowiskowych. Ciekawą koncepcją jest postulowanie zależności między wrodzoną lub nabytą podatnością na sytuacje stresowe i sposobem radzenia sobie ze stresem. Wyróżniane na podstawie badań czynniki określające czy uwrażliwienie na stres przerodzi się w schizofrenię czy nie, podzielić możemy na:

  • somatogenne - przebyte choroby lub uszkodzenia układu nerwowego, wystawienie na działanie substancji psychoaktywnych (halucynogeny, stymulanty)
  • psychogenne - cechy osobowościowe i temperamentalne, wyznawany światopogląd i obraz siebie i świata
  • socjogenne - czynniki kulturowe i społeczne, sytuacja rodzinna

Typy kliniczne schizofrenii.

Schizofrenia jest chorobą o znacznej różnorodności występujących objawów, dlatego próby jej specyfikacji muszą opierać się na konstelacjach objawów i przewadze lub dominacji określonych grup niż konkretnych cech klinicznych. Uwzględnia się przy tym zarówno obraz kliniczny pierwszego epizodu, jak i obraz dominujący w całości przebiegu.

ICD-10 wyróżnia następujące typy kliniczne:

  1. Schizofrenia paranoidalna

Jest to najpowszechniejszy typ schizofrenii i chyba najbardziej znany w świadomości społecznej. W Polsce 65% zdiagnozowanych przypadków schizofrenii to właśnie postać paranoidalna (w zestawieniach międzynarodowych około 40%). Cechy charakterystyczne to doświadczenia urojeniowe na określone tematy przy innych objawach schizofrenicznych. Główne zespoły urojeniowe to urojenia prześladowcze, wielkościowe, ksobne oraz zazdrość urojeniowa. Obraz kliniczny innych postaci jest bardziej skrystalizowany i bardziej korzystne rokowania. Profil zaburzeń poznawczych i nieprawidłowości mózgu też jest odrębny.

Częstość rozpoznawania postaci paranoidalnej wobec częstości innych typów w ostatnich latach wyraźnie wzrosła

  1. Schizofrenia hebefreniczna

Dominującym objawem jest dezorganizacja zachowania i procesów poznawczych oraz ich nieadekwatność do sytuacji i spłycenie afektów. Nieprzewidywalność i rozkojarzenie mowy, a także niekonsekwentne urojenia i manieryzmy prowadzą często do społecznej izolacji. Rokowanie długoterminowe jest mało pomyślne, ale też postać ta rozpoznawana jest w mniej niż 0,5% przypadków schizofrenii w Polsce. Natomiast w badaniach międzynarodowych stanowi około 11%, a więc znajduje się na drugim miejscu pod względem częstotliwości występowania.

  1. Schizofrenia katatoniczna

Główną grupą objawów są tu charakterystyczne zaburzenia psychomotoryczne wahające się między pobudzeniem i osłupieniem katatonicznym aż po stany onejroidalne. Ograniczony lub całkowicie zniesiony kontakt z otoczeniem oraz znajdowanie się nieruchomo w często dziwacznych pozach trwać może przez długie godziny. W fazie pobudzenia natomiast aktywność pozostaje najczęściej bez związku z sytuacją zewnętrzną.

Zespół katatoniczny nie jest swoisty dla schizofrenii i może występować w innych rodzajach zaburzeń. Odmianą tego zespołu jest dość rzadka katatonia ostra, w której niezwykłemu pobudzeniu lub osłupieniu towarzyszy wysoka gorączka oraz gwałtowne załamanie równowagi ogólnoustrojowej i funkcjonowania ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych. Bardzo często prowadzi do zejścia śmiertelnego.

W Polsce katatonia diagnozowana jest w około 1,9% przypadków, w statystykach międzynarodowych sięga 7%.

  1. Schizofrenia prosta

Częstotliwość rozpoznań tej choroby w skali międzynarodowej to 4%, w Polsce natomiast 1%. Odznacza się powolną, lecz postępującą utratą zdolności do spełniania wymogów społecznych, przejawiającą się w dziwaczności zachowań, bezczynności, dobrowolnym izolowaniem się, utratą zainteresowań i celów życiowych

  1. Schizofrenia rezydualna

Jest to postać przewlekła schizofrenii charakteryzująca się utrzymywaniem się objawów o nasileniu niewielkim, lecz stabilnym, o zabarwieniu negatywnym. Są to np. spowolnienie psychomotoryczne i ograniczenie aktywności, upośledzenie komunikacji werbalnej i niewerbalnej, zaniedbywanie siebie. W Polsce notowana jest w przypadku 18% zachorowań.

  1. Depresja poschizofreniczna

Pojawia się po epizodzie psychozy schizofrenicznej. Objawy schizofreniczne jeszcze występują w niewielkim nasileniu, ale nie są już dominujące. Tak jak inne rodzaje depresji, charakteryzuje się obniżonym nastrojem i zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Rozpoznanie w Polsce sięga około 0,8%.

  1. Schizofrenia niezróżnicowana

Jest to kategoria stworzona na użytek obrazów klinicznych nie spełniających kryteriów diagnostycznych żadnej z konkretnych kategorii z powodu braku przewagi któregoś z objawów lub ich znacznej zmienności. Częstotliwość rozpoznania w Polsce wynosi około 1,3% przypadków, przy czym w pozostałych 10% typ schizofrenii pozostaje nieokreślony.

Rokowania schizofrenii.

Tradycyjnie uznaje się schizofrenię za chorobę przewlekłą, której objawy można jedynie łagodzić a nie leczyć. Podkreśla się ich postępujący i nieodwracalny charakter. Do korzystnych czynników rokowania zalicza się następujące cechy przedchorobowe:

  • zamieszkiwanie kraju rozwijającego się a nie wysoko rozwiniętego
  • dobre funkcjonowanie zdolności poznawczych
  • rozwinięte zainteresowania i pasje pozaszkolne
  • wysokie kwalifikacje zawodowe
  • rozwinięta sieć kontaktów społecznych
  • zaangażowanie w związki heteroseksualne
  • stabilna stonowana osobowość
  • późniejszy wiek wystąpienia głównego epizodu choroby
  • ostry początek choroby i jej falujący przebieg (remisje)
  • szybkie ustępowanie ostrych epizodów przebiegu
  • obecność objawów afektywnych przy braku objawów deficytowych i zaburzeń myślenia
  • krótkie okresy hospitalizacji

Z drugiej strony, ryzyko kolejnych nawrotów jest większe, gdy mamy do czynienia z poniższymi czynnikami:

  • nadmiernie lub zbyt mało pobudzające warunki życia
  • niesprzyjająca atmosfera psychospołeczna najbliższego otoczenia
  • nadmierna ingerencja emocjonalna w życie chorego, zwłaszcza gdy zawiera krytyczny stosunek i prowadzi do poczucia winy
  • okazywanie niezrozumienia i wrogości wobec chorego

Czynniki te nie nasilają objawów choroby, tylko wpływają niekorzystnie na poziom nieprzystosowania do otoczenia oraz wydłużenie czasu trwania epizodów. Ogólnie, podobnie jak w przypadku innych zaburzeń psychicznych, leczenie powinno mieć charakter indywidualny, wszechstronny i długotrwały oraz opierać się na silnie rozwiniętych sieciach wsparcia społecznego.

Psychiatria społeczna na przykładzie Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego.

Ogólna charakterystyka.

"Uznając, że zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka, a ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa" (Dz.U. z dnia 20 października 1994 r.) 19 sierpnia 1994 roku Sejm uchwalił jednomyślnie Ustawę o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Regulacja prawna na tym najwyższym poziomie była konieczna choćby z tego względu, że w odróżnieniu od innych form opieki medycznej, psychiatria wymaga często stosowania przymusu zewnętrznego. Dotyka to najbardziej podstawowych, konstytucyjnych praw obywatelskich jednostki wiążących się z jej wolnością i autonomią. Naruszenie tych praw, nawet dla dobra tej jednostki, nie może się odbywać poza regulacją ustawową. Zapewnia to pacjentom ochronę ich podstawowych praw, natomiast lekarzom podstawę prawną ustalającą stosunek z pacjentem.

Ustawa obejmuje szeroki zakres zagadnień, które wiążą się z ochroną zdrowia psychicznego. Przede wszystkim określa nowy model psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz reguluje większą jej dostępność oraz indywidualne zróżnicowanie.

Omawiany akt prawny precyzuje też użycie pojęć psychologicznych takich jak:

  • ochrona zdrowia psychicznego (art.2) - zakładająca promocję zdrowia psychicznego i profilaktykę zaburzeń, zapewnienie osobom chorym odpowiedniej opieki medycznej oraz pomocy w celu zapewnienia normalnych warunków życia i leczenia, a także kształtowanie wobec osób chorych właściwych postaw społecznych, eliminacje dyskryminacji na rzecz życzliwości i tolerancji
  • osoba z zaburzeniami psychicznymi (art.3) to osoba chora psychicznie, cierpiąca na zaburzenia psychotyczne, ale także osoba upośledzona umysłowo czy wykazująca inne, ujęte w klasyfikacjach medycznych zaburzenia czynności psychicznych
  • szpital psychiatryczny (art.3) to nie tylko oddział psychiatryczny w szpitalu ogólnym, ale też klinika, sanatorium itp.
  • dom pomocy społecznej
  • zgoda osoby z zaburzeniami psychicznymi na leczenie i ewentualną izolację w jednostce pomocy psychiatrycznej

Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego dotyczy trzech głównych obszarów tematycznych (art.2).

  1. "Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym".

Przede wszystkim odnosi się to do osób w grupie zwiększonego ryzyka z powodów genetycznych i/lub środowiskowych, do dzieci i młodzieży oraz osób starszych. "Rada Ministrów określa, w drodze rozporządzenia, sposób organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym" (art.4 ust.3). Działania mające na celu promocję zdrowia psychicznego obejmują działalność w placówkach oświatowych, opiekuńczo-wychowawczych oraz resocjalizacyjnych, zakładają zmierzanie ku możliwie najwcześniejszemu rozpoznaniu zaburzeń, kształceniu kadry opiekuńczo-wychowawczej w zakresie większej świadomości zagrożeń, wspieraniu badań naukowych z dziedziny psychopatologii oraz jej wymiaru społecznego, a także uwzględnianiu tematyki zaburzeń psychicznych w kształtowaniu przekazów medialnych.

  1. "Zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym".

Powyższe założenie uwzględnione jest w następujących rozporządzeniach:

    • "Opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej - w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach pomocy społecznej." (art.5)
    • "Samorząd województwa zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych zakładów, określonej przez ministra właściwego do spraw zdrowia." (art.6)
    • "Dla dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo bez względu na stopień upośledzenia organizuje się naukę i zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze, w szczególności w przedszkolach, szkołach, placówkach opiekuńczo-wychowawczych, ośrodkach rehabilitacyjno-wychowawczych, w domach pomocy społecznej i zakładach opieki zdrowotnej, a także w domu rodzinnym" (art.7 ust.1). "Organizuje się również rehabilitację leczniczą, zawodową i społeczną. Rehabilitacja i zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze są bezpłatne. Opieka niezbędna do prowadzenia rehabilitacji i zajęć rewalidacyjno-wychowawczych wchodzi w zakres tych czynności" (art.7 ust.2).
    • "Jednostki organizacyjne i inne podmioty działające na podstawie ustawy o pomocy społecznej, zwane dalej organami do spraw pomocy społecznej, w porozumieniu z zakładami psychiatrycznej opieki zdrowotnej organizują na obszarze swojego działania oparcie społeczne dla osób, które z powodu choroby psychicznej lub upośledzenia umysłowego maja poważne trudności w życiu codziennym, zwłaszcza w kształtowaniu swoich stosunków otoczeniem, w zakresie zatrudnienia oraz w sprawach bytowych" (art.8 ust.1). "Oparcie społeczne polega w szczególności na: podtrzymywaniu i rozwijaniu umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, organizowaniu w środowisku społecznym pomocy ze strony rodziny, innych osób, grup, organizacji społecznych i instytucji, udzielania pomocy finansowej, rzeczowej oraz innych świadczeń na zasadach określonych w ustawie o pomocy społecznej" (art.8 ust.2).
    • Świadczenia opieki zdrowotnej, w tym środki farmakologiczne i pomocnicze podawane na terenie szpitala psychiatrycznego są bezpłatne. (art. 10)
    • Do dnia 31 grudnia 2008 roku przewiduje się opracowanie sieci publicznych zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej pod kierunkiem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, natomiast pod kierunkiem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej opracowane zostaną sieci domów pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy.
  1. Ochrona praw obywatelskich osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi.

"Osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny ma prawo do pomocy w ochronie swoich praw" (art. 10a ust.1). Dokonuje się tego poprzez:

  • przekazanie osobie chorej prawa do składania skarg dotyczących naruszenia jej praw, prawa do korzystania z pomocy Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, prawa do jawności informacji o rozstrzyganych sprawach
  • częściowe powtórzenie postanowień zawartych w obowiązujących już Ustawie o Zawodzie Lekarza oraz Ustawie o Zakładach Opieki Zdrowotnej
  • wprowadzenie przepisów dotyczących specyficznego dla lecznictwa psychiatrycznego stosunku lekarz-pacjent
  • szczegółowe określenie warunków przyjęcia i leczenia bez zgody pacjenta oraz wprowadzenie gwarancji administracyjno-medycznych, sądowo-procesowych i sądowo-kontrolnych w celu zagwarantowania ochrony praw takiej osoby.