Choroby zapalne wątroby mogą mieć podłoże:

- wirusowe,

- bakteryjne,

- pasożytnicze,

- autoimmunologiczne

- toksyczne.

Spośród tych czynników najczęściej spotykamy się z zapaleniami wirusowymi. Wiele systemowych infekcji wirusowych może obejmować również wątrobę, jednak termin hepatitis viralis oznacza zapalenie wirusowe wątroby spowodowane przez tak zwane wirusy hepatotropowe to znaczy mające szczególne powinowactwo do tego narządu. Inne wirusy jak na przykład: CMV, enterowirusy, wirus Epstein-Barra, wirusy z grupy Herpes i wirus różyczki (Rubella virus) także mogą być przyczyną zapalenia wątroby, ale jest ono tylko jednym z objawów wielonarządowej lub systemowej infekcji.

WIRUSY HEPATOTROPOWE

Typ wirusa

Materiał genetyczny

Sposób zakażenia

Obrazy kliniczno-morfologiczne

Hepatitis A ( HAV)

ssRNA

pokarmy zakażone wirusem, (choroba brudnych rąk)

ostre zapalenie

Hepatitis B ( HBV)

dsDNA

zakażenia parenteralne (preparaty krwi, zastrzyki, noworodki, w czasie porodu, kontakty płciowe)

Możliwe jest nosicielstwo. Powoduje ostre zapalenie oraz przewlekłe zapalenie (5-10%). Po przewlekłym agresywnym zapaleniu może prowadzić do marskości i następowej śmierci.

Hepatitis C ( HCV)

ssRNA

Zakażenia parenteralne (potransfuzyjne zapalenie wątroby, kontakty płciowe, hemodializy, narkomani)

Możliwe jest nosicielstwo. Powoduje ostre zapalenie (rzadko)oraz przewlekłe zapalenie > 50 %

Po przewlekłym agresywnym zapaleniu może prowadzić do marskości i następowej śmierci.

Hepatitis D ( HDV)

ssRNA

Typ bezotoczkowy

Zakażenia parenteralne (może występować tylko jako koinfekcja lub superinfekcja w obecności HBV

Tylko w obecności z HIV, może powodować ostre zapalenie (3-4 % piorunujące). powrót do zdrowia w około 90 % zapaleń. Przewlekłe zapalenie agresywne - rzadko

Superinfekcja (u nosicieli HBV) przebiega jako:

- ostre zapalenia - powrót do zdrowia (10-15 %)

- piorunujące zapalenie - (7-10 %)

- przewlekłe agresywne zapalenie (80 %).

Hepatitis E (HEV)

ssRNA

Zakażenia drogą pokarmową (zanieczyszczona woda)

Wywołuje sporadyczne infekcje i nie powoduje przewlekłych zapaleń. Charakterystyczna jest wysoka śmiertelność ciężarnych kobiet (20 %)

Hepatitis (HEF)

ssRNA

Zakażenia parenteralne

Prawdopodobnie jest sprawcą niewyjaśnionych piorunujących zapaleń wątroby. Znajdowany w jądrach hepatocytów.

Hepatitis G (HGV)

RNA

Zakażenia parenteralne

Możliwe jest nosicielstwo. Często współistnieje z zapaleniem HCV.

Po zakażeniu wirusami hepatotropowymi mogą rozwijać się następujące stany i zmiany:

1. Nosicielstwo bez klinicznych objawów choroby lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu wątroby (PZW).

2. Bezobjawowa infekcja w przebiegu, której występują tylko dodatnie markery immunologiczne zakażenia oraz niewielkie podniesienie poziomu aminotransferaz.

3. Ostre zapalenie wątroby z/lub bez żółtaczki.

4. Przewlekłe zapalenie wątroby nie postępujące lub progresywne (agresywne) prowadzące do marskości.

5. Piorunujące zapalenie wątroby spowodowane masywną martwicą (ostry, żółty zanik wątroby).

Ponieważ nie wszystkie infekcje wirusowe prowadzą do tych zespołów, jak również inne czynniki (na przykład lekarstwa, toksyny) mogą powodować identyczne obrazy kliniczne, w każdym przypadku są konieczne szczegółowe badania serologiczne do diagnostyki różnicowej typu zapalenia.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby.

Klinicznie w jego przebiegu najczęściej można wyróżnić cztery fazy. Po okresie inkubacji, który jest pierwszą fazą, występują objawy grypopodobne, albo wskazujące na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego jak: nudności, utrata apetytu, spadek wagi ciała, biegunka. Rzadziej występują: wysoka gorączka i dreszcze z bólami w prawym górnym kwadrancie brzucha. Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy grypopodobne ustępują, natomiast chory oddaje ciemny mocz, jasny stolec i pojawia się świąd skóry.

Makroskopowo wątroba ma napiętą torebkę i barwę żółtawo-zielonkawą zależną od stopnia zastoju żółci, jest obrzmiała. Ogniskowe zapadnięcia torebki wskazują na podtorebkowe obszary martwicy. W przypadkach zapalenia piorunującego wątroby jest ona znacznie pomniejszona, wiotka a torebka pomarszczona. W razie śmierci w czasie sekcji stwierdza się również zwykle zapalenie płuc, obrzęk mózgu, krwawienie z przewodu pokarmowego i zapalenie trzustki.

Morfologiczne obrazy ostrego zapalenia wątroby:

- Klasyczne ostre zapalenie wątroby z rozsianymi (ogniskowymi) martwicami.

- Ostre zapalenie wątroby z martwicami pomostowymi.

- Ostre zapalenie wątroby z okołowrotnymi martwicami.

- Ostre zapalenie wątroby z masywną lub submasywną martwicą.

W obrazie histologicznym ostrego wirusowego zapalenia wątroby (WZW) stwierdza się zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów, nacieki zapalne, obrzmienie i pomnożenie komórek Browicza-Kupffera, cholestazę oraz martwice rozpływne i apoptozę hepatocytów. W przebiegu zapalenia spowodowanego HCV spotyka się stłuszczenie hepatocytów. Nacieki zapalne złożone są z limfocytów, makrofagów i plazmocytów w różnych proporcjach. Występują one w przestrzeniach wrotnych, jak i na terenie zrazików, zwłaszcza w sąsiedztwie hepatocytów ulegających martwicy. Resztki hepatocytów uległych martwicy rozpływnej są uprzątane przez makrofagi, tworzące w tych miejscach skupienia. Zmiany apoptotyczne hepatocytów (silnie kwasochłonna cytoplazma, obkurczenie komórek, fragmentacja jądra) są znacznie mniej wyrażone i prowadzą do powstania tak zwanych ciałek kwasochłonnych Councilmana.

W przypadkach cięższych zapaleń ostrych mogą wystąpić martwice rozpływne pasm hepatocytów pomiędzy sąsiadującymi żyłami wrotnymi (częściej) lub również pomiędzy żyłami centralnymi a przestrzeniami wrotnymi (rzadziej w przypadkach jeszcze cięższych).

W zapaleniach ostrych z martwicami okołowrotnymi oprócz różnego stopnia zmian, stwierdza się wywędrowywanie nacieków zapalnych z poszerzonych przestrzeni wrotnych do przylegających obszarów zrazików i otaczanie hepatocytów ulegających martwicy. Ze względu na możliwość pomylenia tego obrazu z tak zwaną martwicą kęsową występującą w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby szczegółowe dane kliniczne powinny być dostarczone patologowi razem z materiałem biopsyjnym.

Pomnożone i obrzmiałe komórki Browicza-Kupffera zawierają pochodzący z rozpadu hepatocytów barwnik brązowy (żółć lub lipofuscyna), a ich skupienia w fazie gojenia wskazują na ogniska martwicy miąższu. Cholestaza w przebiegu ostrych zapaleń charakteryzuje się zastojem żółci o różnym stopniu nasilenia (wewnątrzkomórkowym i wewnątrzkanalikowym).

Do całkowitej regeneracji wątroby dochodzi w większości wyżej opisanych zapaleń ostrych. Uwarunkowane to jest jednak zachowaniem zrębu siateczkowego zrazików, rozległością ognisk martwicy hepatocytów, neutralizacją czynnika zapalnego i zdolnością regeneracyjną wątroby. Jednak w przypadku zapaleń z pomostowymi martwicami, po jego ustąpieniu zwykle stwierdza się pozapalne blizny.

W najcięższych postaciach ostrych zapaleń wątroby może wystąpić martwica całych zrazików lub wielu sąsiadujących zrazików. Tak zaawansowana martwica jest czasami stwierdzana tylko w podtorebkowych obszarach miąższu wątroby, co prawdopodobnie związane jest z gorszym ukrwieniem tych obszarów. Sporadycznie martwica może obejmować rozległe lub rozsiane obszary miąższu dając obraz odpowiednio martwicy masywnej lub submasywnej wątroby.

Hepatitis typu A - wirusowe zapalenie wątroby typu A najczęściej występuje w wieku szkolnym i przebiega w sposób łagodny. Bardzo rzadko może się przeciągać w czasie, a tylko sporadycznie przebiega piorunująco (z masywną martwicą). HAV może być czynnikiem wywołującym zapalenie autoimmunologiczne wątroby w nielicznych przypadkach.

W obrazie histologicznym, zmiany zapalno-martwicze często występują okołowrotnie, a rzadziej lub o małym nasileniu wokół żył centralnych. W naciekach zapalnych występują liczne plazmocyty, a wokół żył centralnych cholestaza.

Hepatitis typu B - wirusowe zapalenie wątroby typu B jest najczęstsze spośród zakażeń wirusami hepatotropowymi. Choroby wątroby spowodowane HBV są dużym światowym problemem ze względu na rozpowszechnienie nosicielstwa tego wirusa (kilkaset milionów nosicieli na świecie), różne drogi zakażania oraz w około 5-10% przewlekły charakter schorzenia. U nosicieli wirus jest obecny: we krwi, łzach, nasieniu, ślinie, pocie, mleku oraz w patologicznych wydzielinach. Nie stwierdza się go natomiast w stolcu. Dlatego najbardziej zagrożeni na zakażenie są pacjenci wymagający dializy, transfuzji, zabiegów operacyjnych i wkłuć dożylnych. U około 1/3 pacjentów nie jest możliwe ustalenie drogi zakażenia. Szczególnie istotna jest infekcja przenoszona z matek na dzieci w czasie ciąży lub porodu, ponieważ bardzo często jest ona powodem nosicielstwa na całe życie, a jeśli dojdzie do rozwoju zapalenia, to w około 90% przechodzi ono w stan przewlekły.

Genom wirusa HBV jest złożony z kolistego DNA, częściowo dwu, a częściowo jednoniciowego, kodującego następujące proteiny:

- Polimerazę DNA

- HBcAg - antygen rdzeniowy

- HBeAg - długi polipeptyd kodowany przez regiony genomów rdzeniowego i przedrdzeniowego, jego obecność wskazuje na aktywną replikację wirusa

- HBsAg - antygen powierzchniowy

Białko HBX potrzebne do replikacji wirusa i działające jako transaktywator transkrypcyjny genów wirusowych i szerokiej gamy genów promocyjnych gospodarza. HBX może również wiązać się z genem p53 i zmieniać jego właściwości supresyjne.

W zakażeniu HBV wyróżniamy dwie fazy. W fazie proliferacyjnej (replikacyjnej) w hepatocytach formowane są kompletne wiriony z wszystkimi antygenami. Ekspresja antygenów HBsAg i HBcAg na powierzchni komórek w powiązaniu z MHC klasy I aktywuje cytotoksyczne limfocyty T CD8+ i powoduje destrukcję hepatocytów. Z kolei w fazie integracyjnej wirusowy DNA jest inkorporowany do genomu gospodarza i może występować w hepatocytach nie zniszczonych przez reakcje immunologiczne. Z zakończeniem fazy replikacyjnej i pojawieniem się przeciwciał przeciwko antygenom HBV kończy się zakaźność i zmiany morfologiczne typu zapalno-martwiczego. Sporadycznie jednak w czasie fazy replikacji pojawiają się mutanty wirusa HBV niezdolne do wytwarzania HBeAg. Dlatego w niektórych przewlekłych zapaleniach wątroby pomimo nieobecności HBeAg i obecności przeciwciał HBeAg, replikacja wirusa trwa nadal.

Nosicielstwo występuje wtedy, gdy obecność antygenu HBeAg w surowicy jest stwierdzana powyżej 6 miesięcy po pierwszym jego stwierdzeniu. Występowanie tylko HBsAg w surowicy nie oznacza replikacji kompletnych wirionów i u pacjentów mogą nie występować kliniczne objawy uszkodzenia wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się krążącymi HBsAg, HBeAg i DNA HBV.

Infekcje HBV mogą powodować występowanie wszystkich kliniczno-patologicznych zespołów wyróżnionych w zakażeniach wirusami hepatotropowymi.

W porównaniu z zapaleniem typu A w nacieku zapalnym z reguły mniej jest plazmocytów, a uszkodzenie hepatocytów są spowodowane odpornością typu humoralnego i komórkowego.

Hepatitis typu C - wirusowe zapalenie wątroby typu C podobnie jak HBV jest również częstą przyczyną zapalnych chorób wątroby. Obecnie uważa się, że jest on odpowiedzialny za około 90% potransfuzyjnych zapaleń wątroby. Odgrywa również istotną rolę w zakażeniach podializacyjnych, u homoseksualistów i narkomanów. Kliniczny przebieg ostrego zapalenia wirusowego C jest z reguły łagodny, a choroba jest często wykrywana, gdy jest już długotrwała, nierzadko, gdy przebudowa marska jest już rozpoczęta. Ocenia się, że infekcje HCV powodują około 50% przewlekłych zapaleń wątroby prowadzących do marskości. Charakterystycznym obrazem klinicznym infekcji HCV są przeplatające się stany podwyższonych lub prawie prawidłowych poziomów aminotransferaz odzwierciedlające zaostrzenia zapalenia lub pojawianie się nowych mutacji szczepów wirusa.

Hepatitis typu D - wirusowe zapalenie wątroby typy D. Wirus powodujący to zakażenie zwany jest również czynnikiem delta i absolutnie zależy od wirusa HBV - tylko w jego obecności może się mnożyć i powodować zapalenie wątroby. HBV replikując pobiera otoczkę zakodowaną przez wirusa HBV, dlatego też jako czynnik infekcyjny może występować wyłącznie w formie koinfekcji z wirusem HBV lub superinfekcji u wcześniej zakażonych wirusem HBV.

Jednoczesna infekcja wirusami HBV i HDV powoduje nieco częściej piorunujące zapalenie wątroby (3-4%) niż w przypadkach zakażeń tylko wirusem HBV (ok.1%), i tylko w kilku procentach zakażeń prowadzi do przewlekłego zapalenia. Natomiast w przypadkach superinfekcji, zapalenie spowodowane HBV może ulec progresji do piorunującego zapalenia (7-10%). U około 80% przechodzi w przewlekły proces bardzo często kończący się marskością.

Hepatitis typu E - wirusowe zapalenie wątroby typu E jest przenoszone drogą pokarmową, szczególnie z zanieczyszczoną wodą. Infekcje występują głównie u ludzi młodych i w średnim wieku. W Polsce jest rzadki. Charakterystyczną cechą infekcji zakażonych ciężarnych kobiet jest wysoka śmiertelność (nawet do 20%). Zakażenie nie przechodzi w proces przewlekły.

Hepatitis typu F - wirusowe zapalenie wątroby typu F. Czynnik infekcyjny jest mało poznany, ale wiadomo, że jest to wirus RNA podobny do toga - wirusa znajdowanego w jądrach hepatocytów u pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby, u których wykluczono inne typy zapaleń. W wielu przypadkach, u tych pacjentów, po przeszczepie wątroby wirus ten powodował powtórne piorunujące zapalenie wątroby i był ponownie identyfikowany w jądrach hepatocytów. Przypuszcza się, że wiele piorunujących niewyjaśnionych zapaleń wątroby może być spowodowane tym wirusem.

Hepatitis typu G - wirusowe zapalenie wątroby typu G. Wirus jest jeszcze mało poznany, częściowo podobny do HCV, również przenoszony drogą transfuzji. Powoduje przewlekłe zapalenie morfologicznie podobne do zapalenia wywołanego HCV. Koinfekcja HCV/HGV występuje w około 6-10 % przypadków potransfuzyjnego zapalenia wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby

O przewlekłym zapaleniu wątroby (PZW) mówimy wtedy, gdy stan zapalny tego narządu trwa, co najmniej 6 miesięcy. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną PZW są zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi, głównie HBV i HCV. Inne jednostki chorobowe, które również przebiegają przewlekle to między innymi: autoimmunizacyjne zapalenia wątroby, polekowe zapalenia wątroby, choroba Wilsona, schorzenia pierwotne (autoimmunizacyjne) dróg żółciowych. Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:

1. Zapalenie minimalne (Hepatitis minimalis). Histologicznie stwierdza się jedynie skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików. Obrazy takie spotykamy u nosicieli HBV (często występują także hepatocyty o szklistej cytoplazmie - zawierające obfite ilości HBsAg w cytoplazmie) i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach wątroby.

2. Zapalenie przewlekłe przetrwałe (Hepatitis chronica persistens). Jest to tak zwane stacjonarne zapalenie, w którym głównie występują limfocytarne nacieki w poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej. Ponadto w przestrzeniach wrotnych można obserwować pomnożenie włókien kolagenowych, a czasami zwłaszcza w zapaleniach spowodowanych wirusem C stwierdza się w przestrzeniach wrotnych grudki chłonne. Na terenie zrazików mogą występować skąpe nacieki zapalne towarzyszące sporadycznym martwicom hepatocytów. Taki stan zapalny wątroby może utrzymać się przez różny okres czasu, może też stopniowo ustępować, ale może również przechodzić w zapalenie agresywne (aktywne).

3. Zrazikowe zapalenie przewlekłe (Hepatitis chronica lobularis). Zapalenie to cechuje się przewagą zmian zapalnych na terenie zrazików. Spotykamy tu rozsiane martwice hepatocytów z towarzyszącymi naciekami głównie limfocytarnymi, natomiast w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne są umiarkowane, a blaszki graniczne zachowane. Ten typ zapalenia przewlekłego jest bardzo rzadki, najczęściej jego przyczyna jest przedłużające się proste zapalenie wirusowe lub przewlekłe zapalenie wątroby typu C.

4. zapalenie przewlekłe aktywne - agresywne - PZWA (Hepatitis chronica activa (agressiva)) jest najpoważniejszym przewlekłym stanem zapalnym wątroby. Jeśli się nie uda go powstrzymać prowadzi do stopniowej marskiej przebudowy. Najważniejszą cechą histologiczną odróżniającą go od pozostałych przewlekłych zapaleń jest tzw. "martwica kęsowa" polegająca na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy. Zmiany takie mogą być różnie nasilone od minimalnych i występujących tylko wokół pojedynczych przestrzeni wrotnych do rozległych stopniowo postępujących i zdążających w kierunku sąsiadujących przestrzeni wrotnych lub żył centralnych. W zależności od stopnia PZWA, na terenie zrazików stwierdza się różnie nasilone martwice hepatocytów, od rozsianych pojedynczych aż do martwicy zlewającej się (pomostowej) pomiędzy sąsiadującymi żyłami centralnymi lub żyłami centralnymi i przestrzeniami wrotnymi. Tak nasilone zmiany zapalno-martwicze zaburzają architektonikę zrazikową. W ślad za postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija się włóknienie aż do stworzenia mostków początkowo zapalno-martwiczych, a potem włóknistych. Zmiany te określa się jako tak zwane pomostowe, a późniejsze ich łączenie ze sobą powoduje fragmentację miąższu i przebudowę marską. W przestrzeniach wrotnych są głównie umiarkowane jednojądrzaste nacieki zapalne lub silnie obfite, a w części przypadków zwłaszcza w zapaleniach typu C stwierdza się grudki chłonne i cechy uszkodzenia nabłonka dróg żółciowych.

Piorunujące zapalenie wątroby (Hepatitis fulminans).

O piorunującym zapaleniu wątroby mówimy wtedy, gdy objawy niewydolności wątroby aż do śpiączki wątrobowej rozwijają się w ciągu 2 -3 tygodni. Najczęstszymi przyczynami (50-65% przypadków) są zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi, rzadko wirusem Herpes. Pozostałe 25 - 30% przypadków spowodowanych jest czynnikami toksycznymi: acetaminofen (duże dawki), isoniazyd, leki antydepresyjne (inhibitory monoaminooksydazy), haloten, alfa-metyldopa i aflatoksyna (muchomor sromotnikowy). Najrzadsze przyczyny to rozległa, niedokrwienna martwica wątroby, choroba Wilsona, zespół Reye'a i ostre stłuszczenie wątroby w ciąży.

Wątroba jest znacznie pomniejszona; może ważyć nawet około 500g, o pofałdowanej torebce. Na przekrojach jest barwy od brudnoczerwonej lub żółtej z zielonkawym podbarwieniem. W przypadkach, kiedy w przebiegu choroby występuje rozlane stłuszczenie (zatrucie muchomorem, zespól Reye'a i ostre stłuszczenie w czasie ciąży) jest barwy szarożółtawoczerwonawej. Histologicznie stwierdza się rozległe obszary zapadniętego miąższu z zachowanymi przestrzeniami wrotnymi. W zależności od ilości zachowanego zrębu siateczkowego wątroby i czasu przeżycia pacjentów, możliwa jest częściowa guzkowata regeneracja miąższu.

Zapalenia wirusowe wątroby powodowane przez wirusy niehepatotropowe

- wirusy z grupy Herpes mogą powodować nawet piorunujące zapalenie zwłaszcza u pacjentów poddanych immunosupresji. Cechą histologiczną tego zapalenia jest występowanie wielojądrzastych hepatocytów

- W infekcji cytomegalowirusem można stwierdzić wewnątrzjądrowe wtręty otoczone jasną obwódką (sowie oczka) oraz ogniskowe martwice hepatocytów, uszkodzenie nabłonków dróg żółciowych, a w części przypadków nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych. Zmiany te są bardziej nasilone u chorych poddanych immunosupresji, natomiast u noworodków CMV może powodować występowanie wielojądrowych olbrzymich hepatocytów.

- W mononukleozie zapalnej w wątrobie stwierdza się czasami rozsiane nacieki limfocytarne (komórki B, T i NK) z cechami polimorfizmu, ogniskowe martwice hepatocytów, rozsiane niewielkie stłuszczenie hepatocytów oraz bardzo rzadko ziarniniaki z komórek nabłonkowatych. Sporadycznie w części przypadków może być rozległa martwica wątroby.

- Z innych wirusów na uwagę zasługuje grupa wirusów DNA, zwykle atakujących drogi oddechowe i spojówkę, którymi zainfekowanie pacjentów poddanych immunosupresji (też HIV) może powodować rozległe obszary martwicy wątroby i niewydolność tego narządu.

Infekcje bakteryjne

Posocznicy często towarzyszy powiększenie wątroby i żółtaczka. Histologicznie w wątrobie, można stwierdzić różne obrazy w zależności od etiologii i ciężkości schorzenia. Najczęściej występują cechy cholestazy kanalikowej, stłuszczenia hepatocytów oraz niedokrwienne martwice części centralnej zrazików i drobne ropnie przerzutowe.

Bakterie mogą dostawać się do wątroby następującymi drogami:

- drogą tętnicy wątrobowej (na przykład w ostrym zapaleniu zastawek) - w wątrobie może być dużo drobnych ropni.

- drogą żyły wrotnej (stany zapalne jamy brzusznej) - ropnie większe, ale jest ich mniej.

- drogami żółciowymi (wstępujące zapalenia) - największe ropnie i podbarwione żółcią. Ropnie te często występują podtorebkowo i mają skłonność do przebijania się do jamy otrzewnej powodując bardzo ciężkie mieszane żółciowo-ropne zapalenie.

Grupę infekcji bakteryjnych, w których mogą występować ziarniniaki w wątrobie stanowią: dur brzuszny, bruceloza, listerioza, gruźlica, trąd, kiła i choroba kociego pazura.

Ponadto zmiany zapalne wątroby można spotkać w boreliozie, leptospirozie, chorobie Lyma oraz w promienicy (tu ropnie).

Infekcje grzybicze

Infekcje grzybicze są najczęściej wyrazem rozsiewu krwiopochodnego w przypadkach spadku odporności, intensywnej antybiotykoterapii oraz immunosupresji. Najczęstsza jest kandydoza, rzadziej aspergiloza, kryptokokoza i histoplazmoza.

Infekcje pasożytnicze

Najczęstszą infekcją pierwotniakową na świecie jest malaria. W Polsce spotykamy się z czerwonką pełzakowatą (Entamoeba histolytica), w przebiegu której w wątrobie mogą występować duże ropnie krwiopochodne będące powikłaniem zapalenia jelita grubego. Innym zapaleniem pierwotniakowym spotykanym w Polsce jest toksoplazmoza. Jeśli jest ona wrodzona może powodować olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby.

Przy niecharakterystycznych objawach wątrobowych należy również rozważyć klinicznie niektóre infekcje pasożytnicze. Mogą one powodować zmiany zapalne wątroby z towarzyszącą eozynofilią;

- glista ludzka (Ascaris lumbricoides) może wchodzić do dróg żółciowych i powodować ich zmiany zapalne bezpośrednio, oraz wtórne - ropne.

- w przebiegu owsicy bardzo rzadko mogą wystąpić w wątrobie guzki zapalno-martwicze otoczone włóknistą tkanką,

- u pacjentów poddanych immunosupresji, możliwe są hiperinfekcje spowodowane węgorkiem jelitowym (Strongyloides stercoralis). W takich przypadkach mikrofilarie mogą być obecne w drobnych naczyniach wrotnych i sinusoidach z/bez towarzyszących nacieków zapalnych.

- zakażenia Capillaria hepatica, Toxocara canis et cati mogą powodować ziarniniakowe reakcje.

- po spożyciu pokarmu z jajami bąblowca jednojamowego (Echinococus granulosus)z jego jaj uwalniają się larwalne formy osiągające wątrobę drogą żyły wrotnej. U około 75% zainfekowanych ludzi rozwijają się jedna lub więcej torbieli w wątrobie, zwłaszcza w prawym płacie. Rosną one wolno, około 1cm na rok i mogą osiągać rozmiary do kilkunastu centymetrów. Pęcherz zbudowany jest z błony chitynowej, która od wewnątrz wyścielona jest warstwą z przyczepionymi do niej pęcherzykami potomnymi. Wokół pęcherza rozwija się ziarnina typu dookoła ciała obecnego i tkanka włóknista.

- zakażenia przywrami (Schistosoma) powodują tak zwaną wątrobowo-śledzionową schistosomiazę jest na świecie najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego. Ten rodzaj schistosomiazy jest spowodowany infekcją Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi. Cerkarie (zakażona woda) przedostają się przez nieuszkodzoną skórę do naczyń chłonnych, potem krążenia dużego i następnie do układu żyły wrotnej, gdzie dojrzewają i wędrują do żył krezki. Tu osadzają się i składają jaja płynące do gałązek żyły wrotnej w wątrobie. Jaja osadzają się w przestrzeniach wrotnych i tu wywołują ziarniniakowe zapalenie z dużą ilością granulocytów kwasochłonnych i makrofagów. Ziarniniaki następnie włóknieją, jak również poszerzone i wydłużone przestrzenie wrotne tworząc obraz tak zwanych fajkowatych zwłóknień. Zwłóknienia przestrzeni wrotnych prowadzą do nadciśnienia wrotnego, ale nie do marskości. Motylica wątrobowa (fascioloza) głównie występuje na dalekim wschodzie i najczęściej spowodowana jest infekcją Fasciola hepatica lub Clonorchis chinensis. Robak po przedostaniu się przez ścianę jelita cienkiego do żyły wrotnej wędruje z jej krwią do wątroby. Tu penetruje miąższ wątroby w poszukiwaniu dróg żółciowych wywołując ogniska martwicy. W przewodach żółciowych pasożyt powoduje zmiany zapalno-wrzodziejące, wtórne wstępujące zapalenia dróg żółciowych, zwłóknienia i zwężenia przewodów żółciowych lub zmiany rozrostowe nabłonka, które poprzez rozrost gruczolakowaty mogą prowadzić do rozwoju gruczolakoraka. Klinicznymi objawami infekcji przywrami mogą być bóle nadbrzusza z eozynofilią nawet do 30%, hepatomegalia i żółtaczka.