charakterystyka niektórych zaburzeń mowy (dyslalia i mutyzm)

Zaburzenia mowy mogą mieć różne objawy i nasilenie. Różnice te wynikają z charakteru i skali powodujących je czynników. W zależności od rozmiaru nieprawidłowości powodującej dany rodzaj zaburzenia mowy, może ono dotyczyć jedynie niektórych lub też wielu a nawet wszystkich wypowiadanych głosek. Charakter zaburzenia jest uwarunkowany rodzajem jego przyczyny.

Przyczyny zaburzeń mowy

Przyczyny zaburzeń mowy dzielą się na dwie grupy: wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne czyli środowiskowe. Do wewnątrzpochodnych źródeł zaburzeń mowy należą:

• nieprawidłowości w ukształtowaniu narządów mowy - powodują fizyczną niemożliwość prawidłowej artykulacji lub całkowity brak takiej możliwości (dysglozja)
• uszkodzenia systemu unerwiającego narządy mowy - uszkodzenia w obrębie narządów artykulacyjnego, fonacyjnego i oddechowego mogą uniemożliwić prawidłowe ukształtowanie dźwięków a nawet ich wytwarzanie (dyzartria, anartria)
• uszkodzenia słuchu - powodują zniekształcenie artykułowanych głosek a nawet całkowity brak możliwości artykulacji ze względu na zaburzenia lub brak słyszenia dźwięków, które uniemożliwia naukę artykulacji przez naśladowanie
• uszkodzenia ośrodków mózgowych odpowiedzialnych za produkowanie mowy - mogą powodować różnorodne zaburzenia procesu wytwarzania mowy (afazje)
• opóźnienia rozwoju struktur mózgowych uczestniczących w procesie nabywania mowy - mogą powodować zaburzenia i opóźnienie procesu przyswajania umiejętności wytwarzania mowy
• upośledzenie umysłowe - nieprawidłowości rozwojowe mogą wpłynąć na zdolność i tempo przyswajania mowy i umiejętności artykulacji
• choroby psychiczne zaburzające procesy umysłowe - mogą prowadzić do dysfunkcji w zakresie tworzenia komunikatu werbalnego w myślach
• zaburzenia na tle nerwowym - mogą prowadzić do jakościowych zaburzeń procesu produkcji mowy (afonii, bradylalii (spowolnienia), jąkania, kiksów (zachwiania głosu), mutyzmu, tachylalii (przyspieszenia))

Do zewnątrzpochodnych przyczyn zaburzeń mowy należą zaś:

• nieprawidłowe wzorce wymowy - zaburzenia wymowy lub deformacje słów (np. zdrobnienia) u użytkowników mowy przekazujących język dziecku
• zaniedbania opiekuńczo-wychowawcze - brak kontaktu z mową w okresie dzieciństwa przeznaczonym na jej przyswajanie może sprawić, że mowa nie zostanie już nigdy opanowana, jeśli kontakt nie pojawi się do wieku krytycznego (12-14 lat); zbyt mały lub zbyt późny kontakt z językiem może zaś powodować deficyty leksykalne i jakościowe zaburzenia artykulacji

Rodzaje zaburzeń mowy

Ze względu na przyczynę i charakter zaburzenia mowy wyróżnia się ich następujące rodzaje:

• afazja - deficyt w zakresie wcześniej nabytej zdolności do komunikacji werbalnej powstały w wyniku ogniskowego uszkodzenia centralnego układu nerwowego (CUN); w zależności od miejsca uszkodzenia zaburzenia mają różny charakter
• afonia (bezgłos) - utrata dźwięczności głosu; może być spowodowana porażeniem nerwów krtani, chorobą zapalną lub nowotworową krtani lub zaburzeniami nerwicowymi
• alalia - brak zdolności mowy spowodowany uszkodzeniem struktur korowych, które nastąpiło przed nabyciem zdolności mowy
• anartria - skrajna postać dysartrii polegająca na braku rozwoju lub utracie wcześniej nabytych zdolności wytwarzania mowy wskutek uszkodzenia struktur mózgowych (układu pozapiramidowego i ośrodków pnia mózgu) i systemu unerwiającego narządy mowy
• dysglosja - zaburzenie artykulacji spowodowane wadą narządów mowy wynikającą z wady zgryzu lub rozszczepienia podniebienia
• dyslalia
• dysartria - zespół zaburzeń artykulacyjno-fonacyjno-oddechowych spowodowany uszkodzeniem aparatu wykonawczego towarzyszącym najczęściej mózgowemu porażeniu dziecięcemu
• jąkanie - zaburzenie płynności (tempa i rytmu) mowy związane ze skurczem mięśni artykulacyjnych, fonacyjnych i oddechowych
• mutyzm
• oligofazja - zespół zaburzeń mowy spowodowanych upośledzeniem umysłowym
• schizofazja - przejawy zaburzeń myślenia w mowie; spowodowana zaburzeniami psychicznymi

Charakterystyka dyslalii

DYSLALIA jest zaburzeniem mowy polegającym na nieprawidłowej realizacji fonemów spowodowanym wadami w ukształtowaniu lub uszkodzeniem peryferyjnych organów artykulacyjnych, do których należą: wargi, zęby, język oraz podniebienie. Wada ta może zostać skorygowana poprzez specjalistyczną terapię logopedyczną.

Ze względu na różnorodne objawy przypadków dyslalii wyróżnia się jej następujące rodzaje:

• palatolalia - dziecięca rozwojowa wada wymowy wynikająca z rozszczepienia podniebienia, podniebienia łukowatego (gotyckiego) oraz nieprawidłowego ukształtowania języka lub wad zgryzu; jest zespołem nieprawidłowości obejmujących dyslalię oraz rynolalię
• rotacyzm (reranie) - rozwojowe zaburzenie artykulacji polegające na deformacji, zastępowaniu lub opuszczaniu głoski / r / spowodowane złym ukształtowaniem i obniżoną sprawnością motoryczną języka, na przykład zaburzeniami tonicznymi, opóźnieniem rozwoju ruchowego, niedorozwojem umysłowym, porażeniem mózgowym, wadami słuchu, naśladownictwem wad osób z otoczenia

Wyróżnia się rotacyzm: języczkowy, policzkowy, wargowy, wargowo-zębowy, krtaniowy, podniebienny, gardłowy i międzyzębowy

• rynolalia (nosowanie, rynofonia, poszum nosowy)- towarzyszący mowie nieprawidłowy rezonans nosowy spowodowany uwarunkowaniami anatomiczno-fizjologicznymi; wyróżnia się rynolalię otwartą i zamkniętą
• sygmatyzm (seplenienie) - deformacja lub zastępowanie głosek dentalizowanych szeregu syczącego / s z c dz /, szumiącego / sz rz cz dz / lub ciszącego / ś ź ć dź /; jego przyczyną mogą być: wady zgryzu, ubytki zębowe, niedorozwój lub deformacja narządów mowy, obniżenie sprawności narządów mowy, uszkodzenia struktur kostnych szczęk lub nosa, paraliż mięśni języka i mięśni twarzowych, hipotonia (osłabienie napięcia mięśniowego), wady słuchu, przejęcie błędnej wymowy od osób sepleniących

Wyróżnia się: mogisygmatyzm, seplenienie właściwe, międzyzębowe, przyzębowe, wargowo-zębowe, boczne, nosowe, krtaniowe, gardłowe, świszczące (ostre), wargowe i podniebienne

• wymowa bezdźwięczna - zastępowanie głosek dźwięcznych bezdźwięcznymi u dzieci, zwłaszcza upośledzonych, mające odbicie w piśmie spowodowane zaburzeniami słuchu, bezwładem (inercją) więzadeł głosowych lub złą koordynacją ich pracy z funkcjonowaniem narządów mowy w jamie ustnej
• zniekształcenie wymowy tylnojęzykowych głosek- nieprawidłowa wymowa lub opuszczanie tylnojęzykowych głosek / k g x / spowodowane zaburzoną pracą języka, najczęściej sztywnością i hipertonią.

Terapia zaburzeń związanych z dyslalią

Terapia zaburzeń mowy polegających na nieprawidłowej artykulacji ma na celu zastąpienie błędnie wymawianych dźwięków prawidłowymi. W tym celu jednak należy doprowadzić do wykształcenia się umiejętności artykułowania prawidłowych dźwięków. W tym celu konieczna jest interwencja logopedy.

Terapia logopedyczna - forma pracy z pacjentem dążąca do zlikwidowania jego zaburzeń mowy, nauczenia mowy, której pacjent nie nabył wcześniej, nadrobienie opóźnienia w rozwoju mowy. Na drodze do osiągnięcia tych celów logopeda-terapeuta koncentruje się zarówno na usunięciu przyczyn jak i objawów zaburzeń artykulacji. W zależności od stopnia i charakteru zaburzenia, terapię logopedyczną prowadzi się indywidualnie lub w grupach.

Ze względu na fakt, iż do prawidłowej artykulacji konieczne są prawidłowo ukształtowane i sprawne narządy mowy stosuje się zabiegi chirurgiczne w przypadkach konieczności przywrócenia odpowiedniego kształtu źle rozwiniętym lub uszkodzonym narządom u pacjentów, u których jest to możliwe. Terapeuta pracuje też nad usprawnieniem funkcjonowania narządów mowy, które stanowią przyczynę problemu z artykulacją danego pacjenta.

W pracy nad wykształceniem u pacjentów umiejętności prawidłowej artykulacji stosuje się następujące elementy metodyczne:

• trening sprawności motorycznej narządów mowy
• trening słuchowy w odróżnianiu dźwięków zaburzonych i prawidłowych
• trening poprawnych pozycji artykulacyjnych narządów mowy
• trening artykulacji monitorowany wzrokowo, słuchowo i dotykowo
• trening doskonalenia wymowy poszczególnych głosek w warunkach izolacji oraz łączenia głosek w strumieniu mowy
• współpraca specjalisty ze środowiskiem rodzinnym i szkolnym

Charakterystyka mutyzmu

MUTYZM jest objawem zaburzenia psychicznego w postaci braku reakcji werbalnych i spobtanicznych wypowiedzi chorego. Wyróżnia się mutyzm ogólny czyli całkowity zanik mowy oraz mutyzm wybiórczy czyli brak reakcji słownej jedynie w obecności i w stosunku do określonych osób. Mutyzm ogólny jest rodzajem zaburzenia autystycznego. Mutyzmowi nie towarzyszą zaburzenia rozwojowe czy upośledzenie umysłowe ani zaburzenia w zakresie narządów mowy czy struktur mózgowych odpowiedzialnych za produkowanie mowy. W przypadku mutyzmu wybiórczego komunikacja z niektórymi osobami przebiega więc zupełnie normalnie.

Dzieci cierpiące na mutyzm zachowują na normalnym poziomie rozumienie mowy. U części chorych możliwe jest też pisemne wyrażanie myśli, co wykorzystuje się w procesie edukacji uczniów z mutyzmem. W niektórych przypadkach istnieje także możliwość komunikowania się niewerbalnego, to jest poprzez gesty i mimikę, u niektórych dzieci ta forma komunikacji jest bardzo dobrze rozwinięta a gestykulacja jest żywiołowa i mimika wyrazista. Jednak w niektórych przypadkach zredukowana jest również ta forma porozumiewania się, mimika jest mało wyrazista, gestykulacja silnie ograniczona a dziecko wręcz unika kontaktu wzrokowego.

Próby nawiązania kontaktu spotykają się z reakcją ucieczki albo wybuchem płaczu czy znieruchomieniem dziecka. Często zdarza się, że niechęć środowiska w stosunku do objawów choroby wzmacnia dodatkowo negatywne podejście dziecka do kontaktu z innymi osobami. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że doświadczenie przez dziecko z mutyzmem negatywnego stosunku otoczenia może spowodować pojawienie się u niego wtórnych zaburzeń emocjonalnych. W skład takich zachowań wchodzi negatywizm emocjonalny a także tendencja do zachowań agresywnych i wycofywania się, co może dodatkowo utrudnić terapię. Brak kontaktu jest także dużą przeszkodą w pracy terapeutycznej, dlatego zdarza się, że również terapeuta zostaje zniechęcony brakiem współpracy ze strony dziecka i odrzucaniem przez nie wszelkich dążeń do porozumienia. Wczesne zdiagnozowanie mutyzmu nie jest łatwe, ale daje nadzieję na osiąganie sukcesów terapeutycznych. Odnosi się to zwłaszcza do mutyzmu wybiórczego, przy którym zaburzenie może nie być bardzo silne zaś objawy mogą nie być rozległe.

Z uwagi na źródło zaburzeń wyróżnia się mutyzm funkcjonalny (psychogenny) oraz mutyzm organiczny. Zdarza się jednak, że objawy mutyzmu u dziecka są spowodowane zarówno czynnikami psychicznymi jak i nieprawidłowości organiczne.

Charakterystyczną cechą mutyzmu funkcjonalnego jest to, że powstaje on gdy dziecko doświadcza oddziaływania zewnętrznych czynników powodujących patologię. Czynniki te mogą mieć różnorodny charakter, od błędów wychowawczych, poprzez niewłaściwą organizację środowiska rodzinnego, deprywację środowiskową, aż po ekspozycję na długotrwałe lub bardzo silne oddziaływanie stresorów i doświadczenie głębokiego szoku.

Mutyzm funkcjonalny może przybierać postać selektywną, selektywną-sytuacyjną lub całkowitą. Mutyzm selektywny jest rodzajem fobii społecznej. Dotyka on częściej dziewczynki niż chłopców (ogółem 0,2% dzieci). Dzieci przestają mówić, ponieważ w sytuacji rozmowy z nieznajomą osobą odczuwają strach. Jednocześnie dzieci dotknięte mutyzmem w momencie rozpoczęcia nauki w szkole mają niskie poczucie własnej wartości i są bardzo wrażliwe na krytykę i ocenę innych. Zaprzestanie mówienia jest uciekaniem od odpowiadania na pytania nauczyciela ze strachu, że udzielą złej odpowiedzi i zostaną wyśmiane. W przypadku mutyzmu funkcjonalnego selektywnego dzieci nie rozmawiają w ogóle z pewnymi osobami. Nawet w przypadku osób, z którymi rozmawiają czynią to niechętnie. Często ich mowa jest lakoniczne, używają monosylab, ograniczają się jedynie do udzielania odpowiedzi nie inicjują wypowiedzi spontanicznych. Mutyzm funkcjonalny selektywny-sytuacyjny dotyczy dzieci, które mówią normalnie do momentu doświadczenia nowej, trudnej czy przełomowej sytuacji. Ten rodzaj mutyzmu ma charakter przejściowy, co oznacza, że jego objawy pojawiają się w momencie zetknięcia się dziecka z nową sytuacją i ustępują po pewnym czasie, kiedy dziecko przyzwyczai się do nowej sytuacji. Objawy tego rodzaju mutyzmu pojawiają się najczęściej kiedy dziecko rozpoczyna uczęszczanie do przedszkola lub szkoły i utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni. Mutyzm selektywny-sytuacyjny przejawia się najczęściej tym, że dziecko nie mówi w czasie lekcji i przebywając w klasie. Może natomiast rozmawiać poza lekcjami ale tylko z częścią kolegów i niektórymi nauczycielami. Czasami dziecko rozmawia z nauczycielem, kiedy nie słyszą go koledzy. Zdarza się jednak, że w nowej sytuacji, w obecności obcych osób, dziecko przestaje rozmawiać z tymi, z którymi rozmawiało normalnie do tej pory. Może to dotyczyć nawet najbliższych, rodziców czy rodzeństwa. Częstym objawem towarzyszącym jest także zachowywanie przez dziecko fizycznego dystansu do osób obcych i nieznanych przedmiotów otaczających je w nowym miejscu. Dzieci z mutyzmem często czują się osamotnione, ponieważ ze względu na swoje zaburzenie nie mogą nawiązać kontaktu z rówieśnikami. Zdarza się również, że nauczyciele nieświadomi przyczyny ich milczenia traktują je z niechęcią i próbują wymusić reakcję werbalną. Z tego względu pierwsze doświadczenia w szkole mogą być dla dzieci z mutyzmem traumatyczne, często nie chce ono wracać do szkoły po pierwszym nieudanym dniu nauki. Warto więc, by nauczyciele zetknąwszy się z tego typu zaburzeniami u swoich podopiecznych informowali natychmiast rodziców a także zachowali się odpowiednio i zadbali o właściwą reakcję innych uczniów.

Terapia zaburzeń związanych z mutyzmem

W terapii dzieci cierpiących na mutyzm najważniejszy jest zwiększenie ich poczucia własnej wartości, dodanie im odwagi i śmiałości i pokonanie ich lęku przed kontaktem werbalnym. W trakcie procesu terapeutycznego zachęca się dzieci do coraz bardziej rozbudowanych wypowiedzi, poczynając najczęściej od liczenia. Porusza się także temat ich strachu, prosi o ocenę jego wielkości przez dzieci. Pozwala to na monitorowanie postępów w zmniejszaniu lęku. W tej kwestii dużą rolę odgrywa także praca z bliskimi dziecka, którzy muszą nauczyć się akceptacji zachowania dziecka i powstrzymywania krytyki i gniewu w stosunku do niego. Terapeuta chwali dzieci za każde wypowiadane przez nie słowo, co podnosi ich poczucie własnej wartości i zachęca do dalszego mówienia. Stopniowo, dziecko wykonuje zadania, w których odczuwa coraz większy lęk. Zadania te są ułożone naprzemiennie z ćwiczeniami relaksującymi. Dąży się do uzyskania spontanicznych wypowiedzi dziecka i podtrzymania mówienia, kiedy nie będzie już ono nagradzane. Osiągnięcie tego rezultatu wymaga jednak długiej terapii i cierpliwości ze strony terapeuty i rodziny dziecka.