Rak piersi jest bardzo ważnym problemem zdrowotnym i społecznym, gdyż jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet zarówno pod względem zapadalności jak i umieralności. W Polsce, USA i wielu innych krajach ryzyko wystąpienia raka sutka w ciągu całego życia kobiety wynosi 6-14% czyli u jednej na osiem kobiet w USA natomiast w Polsce u jednej na czternaście. W 1992 r zachorowalność wynosiła w Polsce około 17% ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe a umieralność około 14%. W 1996 roku wystąpiło w Polsce około 8500 nowych zachorowań na raka sutka a zmarło ponad 5000 kobiet z tym nowotworem. (Dla porównania w USA około 46000 zgonów rocznie). Rak sutka rzadko występuje przed 25 rokiem życia. Chorują najczęściej kobiety około 50-ego roku życia, czyli w wieku w wieku około - i pomenopauzalnym. Częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem. Rak sutka bardzo rzadko występuje u mężczyzn (< 1% wszystkich raków sutka).
Czynniki ryzyka
1. Płeć. 99% raków sutka występuje u kobiet
2. Predyspozycje genetyczne. Około 5 - 10% raków sutka to raki uwarunkowane genetycznie. Ryzyko wzrasta kilkakrotnie, jeżeli rak sutka wystąpił u krewnych pierwszego stopnia (matka, siostra, córka) szczególnie w młodym wieku. Podatność na wystąpienie raka sutka jest zwiększona u kobiet, które są nosicielkami mutacji w niektórych genach. Najczęściej dotyczy to mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Ryzyko zachorowania na raka sutka w wieku 80 lat przekracza 70% dla nosicielek mutacji w BRCA1 i 60% w BRCA2. Jednak tylko kilkanaście procent kobiet, z rodzinnie występującym rakiem sutka ma mutacje w tych genach. Dziedziczne mutacje genu supresorowego(hamującego) p53 występujące w zespole Li - Fraumeni związane są ze znacznie zwiększonym ryzykiem raka sutka jak również białaczek, mięsaków i guzów mózgu.
3. Wiek. U kobiet przed 25 rokiem życia rak sutka występuje rzadko. Częstość występowania rośnie szybko w okresie rozrodczym, natomiast po menopauzie rośnie znacznie wolniej.
4. Promieniowanie jonizujące. U kobiet, które były narażone na działanie promieniowania jonizującego występuje zwiększone ryzyko zachorowania. Również terapeutyczne dawki promieniowania jonizującego zwiększają ryzyko.
5. Geografia. W USA i krajach Europy Zachodniej ryzyko zachorowania jest kilkakrotnie większe niż np. w Chinach, Japonii i Indiach.
6. Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy zwiększają ryzyko zachorowania.
7. Choroby proliferacyjne sutka szczególnie hyperplasia atypica.
8. Menstruacja. Ryzyko wzrasta u kobiet, które miały wcześnie pierwszą miesiączkę (głównie przed 12 rokiem życia) i późno menopauzę, co wydłuża okres aktywności hormonalnej kobiety. Menstruacja przed 12 rokiem życia zwiększa ryzyko o 50% w stosunku do kobiet, które miały pierwszą miesiączkę w 15 roku życia lub później. Wycięcie jajników przed 40 rokiem życia zmniejsza ryzyko o 50% w porównaniu z menopauzą w 50 roku życia.
9. Porody. Ryzyko zachorowania jest wyższe u kobiet nierodzących w porównaniu z kobietami, które urodziły dzieci. Ale kobiety nierodzące mają podobne ryzyko do kobiet, które urodziły pierwsze dziecko około 30 roku życia. Natomiast kobiety, które urodziły pierwsze dziecko po 30 roku życia mają około dwa razy większe ryzyko wystąpienia raka sutka aniżeli te, które urodziły przed 18 rokiem życia. Protekcyjne znaczenie ciąży występuje dopiero po pewnym czasie po porodzie tj. w okresie połogu i dotyczy prawdopodobnie tylko ciąż donoszonych( Część badań sugeruje, iż indukowane aborcje i poronienia naturalne mogą mieć wręcz przeciwny efekt tzn. zwiększają ryzyko raka sutka).
10. Otyłość. U kobiet po menopauzie ryzyko wzrasta, co jest związane z syntezą estrogenów, która zachodzi w tkance tłuszczowej. U kobiet otyłych przed 40 rokiem życia ryzyko jest mniejsze, co prawdopodobnie związane jest z niższymi poziomami progesteronu w cyklu miesiączkowym oraz możliwym występowaniem cyklów bezowulacyjnych.
11. Doustne środki antykoncepcyjne oraz hormonoterapia substytucyjna. Dotyczy to ich długotrwałego stosowania.
12. Hormonalna terapia zastępcza.
13. Karmienie piersią. Najnowsze wyniki badań wskazują, że dłuższe karmienie piersią może zmniejszać ryzyko raka piersi szczególnie w odniesieniu do raka występującego u młodszych kobiet (przed menopauzą).
14. Ćwiczenia fizyczne. Niektóre badania sugerują zmniejszenie ryzyka raka piersi u osób ćwiczących regularnie. Wiąże się to najprawdopodobniej z wpływem aktywności fizycznej na cykl miesiączkowy i wydzielaniem hormonów przez jajniki.
Rak sutka występuje częściej w piersi lewej niż prawej (110:100). Raki te mogą być obustronne lub wieloogniskowe. Około 50% występuje w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu piersi, 10% w każdym z pozostałych kwadrantów i około 20% w części centralnej.
Objawy widoczne i/lub wyczuwalne
Zdecydowana większość kobiet może sama rozpoznać wczesne zmiany w piersiach przez Samobadanie, które jest jednym z najważniejszych badań profilaktycznych. Według ocen statystycznych, gdyby wszystkie kobiety w Polsce przeprowadzały samodzielne badanie piersi i w przypadku zmian zgłaszały się natychmiast do lekarza można by uratować około 1000 kobiet rocznie. Do widocznych zmian należą miedzy innymi: twarde guzki piersi (zwłaszcza pojedyncze), sterczenie lub wciąganie brodawki, powiększone pachowe węzły chłonne, wyprysk na brodawce lub jej otoczce, wystąpienie skórki pomarańczowej, pojawienie się różnicy w wielkości piersi.
Objawy kliniczne
Wszystkie raki inwazyjne mają szereg wspólnych cech w badaniu klinicznym z wyjątkiem bardzo małych zmian. Są zwykle wyczuwalne pod postacią twardego niebolesnego guza o nieregularnych obrysach, zrośniętego z tkankami otaczającymi. Guz jest nieprzesuwalny w stosunku do podłoża lub skóry. Gdy guz umiejscowiony jest bardziej powierzchownie skóra nad guzem jest zaciągnięta tworząc dołek. Może też być pogrubiona, może tez dojść do zablokowania lokalnego odpływu chłonki (lymphoedema) powodując, że skóra nad guzem wygląda jak skórka pomarańczowa (peau d' orange). Jeżeli guz umiejscowiony jest w części środkowej sutka a w utkaniu guza występuje dużo tkanki łącznej włóknistej może dojść do wciągnięcia brodawki sutkowej, czasami z jednoczesnym jej uniesieniem.
U około 30% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych. Mogą one dotyczyć różnych grup węzłów, ale najczęściej występują w węzłach chłonnych pachowych, (jeżeli guz umiejscowiony jest w zewnętrznych kwadrantach sutka). W części tych przypadków przerzuty znajdują się w wielu grupach węzłów chłonnych. Rzadziej stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych.
W przypadku przerzutów odległych - drogą naczyń krwionośnych - występują one najczęściej do płuc, kości (kręgi), wątroby, nadnerczy, mózgu, opłucnej lub otrzewnej. W dwóch ostatnich przypadkach często pojawia się wysiękowy płyn w jamie opłucnej lub otrzewnej, w którym można stwierdzić (badaniem cytologicznym) komórki rakowe.
Należy pamiętać, iż u większości dorosłych kobiet (u około 62%) występują zmiany w piersiach (głównie zmiany włóknisto-torbielowate, czyli dawna mastopatia lub jeszcze wcześniej dysplazja łagodna sutka tj. włóknienie, torbiele i metaplazja apokrynowa jak również tłuszczaki) a na raka piersi zachoruje co 15-18 kobieta, gdyż nie każdy guz wymacany w piersi jest złośliwy. Należy je jednak obserwować, aby wśród nich nie przeoczyć guzka nowotworowego.
Diagnostyka
Podstawowym badaniem w rozpoznaniu raka sutka (i ostatecznie potwierdzającym rozpoznanie) jest badanie histopatologiczne tkanki pobranej z piersi, głównie przy pomocy biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), rzadziej biopsji gruboigłowej. Lekarze dysponują ponadto szeregiem badań, które mogą wskazywać na zmiany przedrukowe lub samego raka. Są to głównie:
1. Samodzielne badanie piersi
2. Mammografia;
- pierwszą mammografię powinno się wykonać w wieku 30-39 lat
- w wieku 40-49 lat mammografia minimum co dwa lata
- w wieku 50-60 lat co roku
- po 60-tym roku życia według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata
Mammografia pozwala wykryć 80% raków piersi i jest najlepszą metodą wykrywającą małe zmiany. Stąd apel, głównie do starszych kobiet, aby nie bały się mammografu i nie ignorowały zaproszeń na badania przesiewowe, gdyż pozwalają one na wykrycie niewyczuwalnych zmian w sutku, których znaczny odsetek stanowią raki przedinwazyjne oraz niewielkich rozmiarów (średnica kilku mm) raków inwazyjnych. Pozwala to wcześnie wdrożyć odpowiednie leczenie doprowadzając tym samym do całkowitego wyleczenia. Dlatego też, gdy zostanie wyczuta jakakolwiek zmiana w piersi absolutnie nie wolno czekać, nawet jednego dnia. Dosyć często nowotwór rozwija się bardzo szybko. Powodzenie leczenia zależy w bardzo dużym stopniu od momentu wykrycia raka, tzn. im wcześniej się to stanie, tym szanse na przeżycie stają się większe. Z upływem każdego miesiąca traci się ok. 10% szansy na całkowite wyleczenie. W USA poprzez samo badanie mammograficzne aż 94% z pośród chorych kobiet wykryło u siebie chorobę tą metodą.
3. Badanie ultrasonograficzne (USG) jest cenną metodą uzupełniającą. Pozwala na ocenę obrysów guza oraz zmian torbielowatych sutka. Często ułatwia wykonanie BAC.
4. Badania laboratoryjne służą głównie do oceny zaawansowania i rozległości zmian
5. Badania radiologiczne, które należy wykonać u każdej pacjentki tj. RTG klatki piersiowej, miednicy oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
6. Cytometria przepływowa, w której można badać ploidię DNA, czyli zawartość DNA w komórkach raka.
Czynniki rokownicze
Do znanych klasycznych czynników rokowniczych należą: typ histologiczny guza, rozmiary guza, stan węzłów chłonnych pachowych, stopień histologicznej złośliwości, poziom receptora estrogenów i receptora progesteronu, odsetek proliferujących komórek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny lub frakcja wzrostu guza), wiek chorej. Chociaż dalej nazywane są czynniki klasycznymi, w ciągu ostatniego dziesięciolecia wprowadzono do ich badania nowe narzędzia oraz nowe sposoby ich pomiaru. Otrzymane w ten sposób bardziej precyzyjne pomiary tych klasycznych czynników uwidoczniły jeszcze wyraźniej ich duże znaczenie rokownicze.
Leczenie
Decyzja, co do sposobu leczenia musi być poprzedzona pełnym rozpoznaniem. Najczęstszym sposobem leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza. Uzupełnieniem jest chemio- i/lub radioterapia. Obecnie można już wyleczyć blisko 75% kobiet, które zachorowały na raka piersi. Około 66% wszystkich rozpoznanych raków sutka (w Polsce rocznie ok. 5000 kobiet) to chorzy bez przerzutów, czego około 70% tych chorych będzie wyleczonych samym zabiegiem operacyjnym. Nie potrzebują one systemowej pooperacyjnej chemioterapii z jej toksycznością ( i kosztami). Tylko około 30% chorych będzie wymagało dalszej terapii gdyż występują u nich przerzuty. Jest to prawdopodobnie spowodowane tym, że część pacjentek operowanych pomimo braku przerzutów w węzłach chłonnych ma już rozsiane drogą krwionośną mikroprzerzuty (nie wykryte w czasie operacji). Rak przedinwazyjny jest wyleczalny w 100%. Wczesny rak piersi (0,5 - 2,0 cm) jest wyleczalny u ponad 90% pacjentek. W przypadkach bardziej zaawansowanych, które jednocześnie dają przerzuty stosowana jest terapia polegająca na operacyjnym usunięciu piersi wraz z pachowymi węzłami chłonnymi.
Profilaktyka
Głównym celem programów profilaktycznych jest zmniejszenie umieralności na raka gruczołu sutkowego oraz zwiększenie jego wczesnej wykrywalności, co przyczyni się do zwiększenia odsetku wyleczeń a co za tym idzie obniży koszty leczenia. Taka profilaktyka powinna obejmować wszystkie kobiety, gdyż małych rozmiarów nowotwór daje duże szanse na wyleczenie i dlatego należy dążyć do możliwie jak najwcześniejszego rozpoznania. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych są opracowywane od wielu lat przez różne organizacje medyczne, między innymi przez: Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC), Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne(ACS) i Amerykański Narodowy Instytut Onkologii (NCI). Zalecenia te dotyczą między innymi:
-badań palpacyjnych przez lekarza sporadycznie już od 20 roku życia, od kiedy to zaleca się comiesięczne samobadanie piersi. Natomiast od 30 roku życia badanie powinien przeprowadzać lekarz raz na rok, a samobadanie powinno się wykonywać raz na miesiąc
-mammografii
-badań przesiewowych (przeglądowych, skryningowych)
Zastosowanie się do tych zaleceń pozwoli wielu kobietom uniknąć cierpienia związanego z ciężką, wyniszczającą a co najgorsze śmiertelną chorobą jaką jest rak sutka.
Literatura
"Patomorfologia kliniczna" Kruś Stefan, Skrzypek-Fakhoury Ewa
