nr i seria dowodu tożsamości ..............................
telefon kontaktowy .............................
Słupsk, dnia ...................................
WPIS / ZMIANA*
URZAD MIEJSKI W SLUPSKU
WYDZIAŁ INWESTYCJI HANDLU I USŁUG
Z G Ł O S Z E N I E
o dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej
W oparciu o brzmienie art. 5 i art. 7b ustawy z dnia 19 listopada 1999 roku - Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 101, poz. 1178 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że:
1.Spełniam określone przepisami prawa warunki wykonywania działalności gospodarczej, w szczególności dotyczące ochrony przed zagrożeniem życia, zdrowia ludzkiego i moralności publicznej a także ochrony środowiska.
2.Zapewniam, że prace, zajęcia lub czynności w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej będą
wykonywane bezpośrednio przez osoby legitymujące się posiadaniem takich uprawnień zawodowych
3. Wnoszę o następujący wpis do ewidencji działalności gospodarczej:
3.1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
Nazwisko i imię ..................................................................................................................................
PESEL: ....................................................................................................................................
3.2. Oznaczenie miejsca zamieszkania i adresu przedsiębiorcy:
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3.3. W przypadku, gdy przedsiębiorca stale wykonuje działalność poza miejscem zamieszkania proszę
wskazać to miejsce i adres zakładu głównego, oddziału oraz inne miejsca wykonywania
przez przedsiębiorcę działalności gospodarczej:
m-sce wykonywania działalności: .........................................................................................................
zakład główny: ...........................................................................................................................................
inne m-sca wykonywania działalności .............................................................................................
3.4. Przedmiot działalności gospodarczej ZGODNIE Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI):
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
3.5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ...................................................................................
4.Oświadczam, że znane mi są przepisy ustawy zacytowanej na wstępie oraz inne dotyczące zgłoszonej przeze
mnie działalności gospodarczej.
5.O wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego odnoszącego się do mojej działalności gospodarczej
powiadomię organ ewidencyjny w terminie 14 dni od daty ich powstania.
Wraz z niniejszym zgłoszeniem o wpis do ewidencji działalności gospodarczej składam/nie składam* wniosek o wpis do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON) oraz zgłoszenie identyfikacyjne lub aktualizacyjne*.
...............................................................
(własnoręczny podpis przedsiębiorcy)
Opłatę w wysokości 100 zł/50 zł* za wpis / zmianę w ewidencji działalności gospodarczej * uiszczono do kasy urzędu w dniu ..........................................., numer pokwitowania ...................................................
* zakreśl właściwe
