1.Opis:

a) dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny)

b) ból trzewny - zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany, często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby i dróg żółciowych), w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy, odbytnicy lub miednicy).  Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego, np. wymioty, tachykardię, bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. 

c) ból ścienny - ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha, mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym, lewym górnym, prawym dolnym lub lewym dolnym. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni, zwane obroną mięśniową. 

2.Wywiad:

- należy ustalić początkową lokalizację bólu, jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany, który staje się rozlany, sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej)

początek bólu (nagły, stopniowo nasilający się)

częstotliwość (stały, przerywany)

czas trwania, charakter (kurczowy, osty)

czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki, wypróżnienie)

objawy towarzyszące (gorączka, wymioty, biegunka, zaparcie, zaburzenia dyzuryczne, upławy, krwawienie)

ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego, natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego

- u kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny wywiad ginekologiczno-polożniczy

- należy zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego źródła bólu (choroby mięśnia sercowego, układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. ostra przerywana porfiria)

- informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe, immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) lub spożycia alkoholu, przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych)

Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki, przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych

3.Badanie fizykalne:

1) Stan ogólny - Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie, objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość, sinica) i pocenie się. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni, poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu, podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach, często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą, pochyloną do przodu

2) Ocena czynności życiowych - ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość tętna, zmiany ortostatyczne (hipowolemia), temperatura ciała

3) Głowa, oczy, uszy, nos i gardło -ewentualna żółtaczka, bladość powłok i suchość błon śluzowych

4) Klatka piersiowa - ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu, osłuchując stwierdzić, czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha)

5) Jama brzuszna - ważne jest, aby pacjent leżał płasko, z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha, blizn (po zabiegach operacyjnych), oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin), rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne), zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe, rozstępy) czy też widocznej perystaltyki. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha, ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych, tarcia.

6) Badanie per rectum - ocenić występowanie nieprawidłowych mas, szczelin, bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi

7) Badanie narządów miednicy - ocenić obecność wydzieliny lub krwawienia, tkliwość przy badaniu szyjki macicy, powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza

8) Badanie męskich narządów płciowych - ocenić obecność przepuklin, nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego

4.Badania diagnostyczne:

1) Morfologia krwi - wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia, odwodnienia i niedokrwistości. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia, jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji)

2) Badania biochemiczne - oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne), glukozy, azotu mocznikowego, kreatyniny, wapnia. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe

3) Amylaza i lipaza -  podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki, ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego, niewydolność nerek, urazy twarzy)

4) Test ciążowy - zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu

5) Badania obrazowe - wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Badanie ogólne moczu. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy(glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy)

6) Gazometria krwi tętniczej - jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej

7) Badanie EKG - konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi)

8) Zgłębnikowanie żołądka - wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

9) Rutynowe zdjęcia rentgenowskie - wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy, a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze, należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej, przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku

10) Ultrasonografia - Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby, dróg żółciowych, nerek oraz tętniaków aorty. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet

11) Inne badania - W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego, kontrastowych badań radiologicznych, tomografii komputerowej lub angiografii brzusznej

5.Leczenie:

- monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

- pacjent powinien pozostać na czczo, dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej

- w tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha, ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe

- w przypadku ewntualnych leków przeciwbólowych należy uzgodnić z konsultującym chirurgiem

6.Kryteria hospitalizacji:

- należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem, niskim ciśnieniem tętniczym, toksemią, objawami otrzewnowymi, chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą, przyjmujący leki steroidowe, w podeszłym wieku)

- status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji

- wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej, nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy

- gdy stan chorego na to pozwala, można go wypisać ze szpitala, przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych